下肢靜脈曲張的常用微創(chuàng)治療方法
2019-04-29 16:31
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來源：愛愛醫(yī)
作者：余修會
責任編輯：點滴管
[導讀] 下肢靜脈曲張手術，從西醫(yī)傳入我國以來，既往在臨床手術上被稱為‘四大金剛’手術之一，目前各級醫(yī)院均在開展，目前手術方式方法多樣性：大隱靜脈高位結扎及剝脫術、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內激光閉合術、機械化學腔內消融術（MOCA）等手術方式。
下肢靜脈曲張手術，從西醫(yī)傳入我國以來，既往在臨床手術上被稱為‘四大金剛’手術之一，目前各級醫(yī)院均在開展，目前手術方式方法多樣性：大隱靜脈高位結扎及剝脫術、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內激光閉合術、機械化學腔內消融術（MOCA）等手術方式。
下肢靜脈曲張為臨床常見多發(fā)病，下肢靜脈曲張患者主要表現(xiàn)是色素沉著、下肢疲勞等，目前常規(guī)臨床CEAP分級：
0級：有癥狀無體征
1級：毛細血管擴張
2級：靜脈曲張
3級：水腫
4級：脂性硬皮病或色素沉著
5級：已愈合潰瘍
6級：活動性潰瘍
對于下肢靜脈曲張患者來說，無法單純依靠非手術方法進行根治。下肢靜脈曲張患者多實施手術治療。
下面是筆者手術病例分享：
患者男，62歲，以“發(fā)現(xiàn)右下肢蚯狀物10余年”為主訴入院。
緣于入院前10余年無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側下肢蚯蚓狀腫物，無局部疼痛，無局部皮膚破潰，無色素沉著，開始時未有重視，未予特殊處理。此后下肢處蚓狀腫物進行性加重，屈曲成團，久站、活動后明顯，以左側明顯，休息平臥后可緩解，無色素沉著、局部破潰?？烧Ｐ凶?，無跛行，偶有左下肢酸脹不適，伴左側腘窩疼痛不適，余性質同前，今為進一步診治就診我院，門診擬“右下肢大隱靜脈曲張”收住入院。發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠一般，二便正常，近期體重無明顯減輕。
有“高血壓”病史，長期口服降壓藥物治療，規(guī)律氨氯地平 5mg qd，血壓控制情況可。
入院查體：體溫 :36.5℃ 脈搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血壓 :108/76mmHg，神志清楚。全身皮膚、鞏膜未見黃染。全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心律110次/分，心律齊，心音強，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4次／分，未聞及血管雜音。右下肢可見多處曲張靜脈團，以小腿為重，足靴區(qū)皮膚無明顯色素沉著。右大腿內下側曲張靜脈團，未見周圍皮膚發(fā)紅，無壓痛，未見破潰、滲液，足背動脈搏動尚可，皮膚淺感覺無減退。右側腘窩可觸及一隆起性病變，質軟，局部壓痛，左下肢未見明顯異常。雙下肢深靜脈通暢試驗、交通靜脈通暢試驗均陰性。
入院診斷：
1.右側大隱靜脈曲張
2.高血壓病。
入院后血常規(guī)、生化、凝血功能基本正常，彩超及順行造影提示：
故入院后行：腔內激光閉合+點狀剝脫 手術治療。
腔內激光閉合原理：
EVLT 是經皮穿刺，在導管引導下，光纖在靜脈內輸送不同波長的紅外線激光（波長810nm或940nm），激光工作波長能被血紅蛋白吸收，使靜脈內殘留的血液在短時間內溫度升高，高溫的血液對血管內皮細胞和血管壁起破壞作用，致血管收縮、血栓形成，最后纖維化，閉鎖靜脈管腔。激光穿透深度較淺，對周圍組織損傷較小。
操作方法：
1、術前對曲張靜脈做好標記。平臥位，于患肢內踝處18G套管針穿刺大隱靜脈 （或做小切口解剖出大隱靜脈），插入 導絲
2、導入導管 ，退出導絲 ，交換置入600μm激光光纖。連接激光治療儀。
3、根據光纖頂端紅外光標志閃爍點，將光纖頂端送 至 腹股溝韌 帶下方 1.5cm，使光纖頂 端露出導管前端 1.5~2cm以上，以免損傷導管。設 定功率為10 W~15 W，連續(xù)發(fā)射，同時以0.5~1.0cm/s速度回抽光纖和導管，助手加壓按住治療過的靜脈使靜脈壁收縮閉合。
血管腔內治療主要方法
● 靜脈腔內激光治療
● 靜脈腔內微波治療
● 靜脈腔內射頻治療
● 泡沫硬化劑注射等方法
激光手術的優(yōu)點：
1、 激光穿透深度較淺，可精確控制對靜脈壁的損傷，對周圍組織損傷較小。
2、 損傷隱神經發(fā)生率低，且通常可在術后 1~3個月恢復。
3、 EVLT手術適應癥廣泛，已安裝心臟起搏器的患者也可應用。
4、 幾無手術疤痕， 很少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥， 明顯降低了手術后恢復時間
5、 費用低。
小結：
手術是治療下肢靜脈曲張的根治方法，以剝脫術為主的傳統(tǒng)手術技術基本成熟，療效肯定，但創(chuàng)傷大、術中出血量多，預后差。近年來，以靜脈腔內激光為代表的微創(chuàng)手術被廣泛用于血管疾病的治療，其具有微創(chuàng)性，但對細小靜脈曲張的療效欠佳，且激光本身還具有一定的損傷。
手術是治療靜脈曲張最直接、有效的方法，相較于針灸等保守療效具有根治效果，保守治療并不能恢復畸形的靜脈，而手術可通過改變血管結構而發(fā)揮治療效果。傳統(tǒng)剝脫術治療下肢靜脈曲張具有根治特性，但創(chuàng)口大、術中出血量多，患者較痛苦，多數患者拒絕該種術式治療，致使病情持續(xù)加重。微創(chuàng)手術治療的優(yōu)勢在于可明顯減輕患者的心理負擔，提高其治療依從性，及早進行手術治療，利于改善預后。目前臨床上，對于CEAP 6級下肢靜脈曲張患者一般采用剝脫術處理，預后較高，而對于CEAP 2 級患者多采用微創(chuàng)手術處理，效果確切。趙平等［1］研究證實，腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術治療下肢靜脈曲張可增進療效，患者均于術后1 ～ 3 個月完全愈合。
激光手術并非唯一治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術。一項針對泡沫硬化、腔內激光消融、射頻消融3 種微創(chuàng)術手術的Meta分析顯示，腔內激光手術治療下肢靜脈曲張的療效更好，3 種微創(chuàng)術均可降低并發(fā)癥發(fā)生風險［3］。單純從復發(fā)角度來看，激光手術對解剖結構的影響較少，有助于患肢血供的恢復，從而可降低復發(fā)風險。激光組患者術中出血量少，切口長度小于傳統(tǒng)手術，術后疼痛持續(xù)時間、臥床時間、患肢功能恢復時間及住院時間短，靜脈腔內激光介入術治療CEAP 3 ～ 4 級下肢靜脈曲張的臨床效果優(yōu)，安全性高，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]趙平，程勇，王豪夫. 腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術治療下肢靜脈曲張效果［J］. 青島大學醫(yī)學院學報，2017，53（5）：534-536．
[2]高建光，譚振剛. 腔內激光聯(lián)合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張療效觀察［J］. 中國醫(yī)療器械信息，2017，23（23）：105-106.
下肢靜脈曲張為臨床常見多發(fā)病，下肢靜脈曲張患者主要表現(xiàn)是色素沉著、下肢疲勞等，目前常規(guī)臨床CEAP分級：
0級：有癥狀無體征
1級：毛細血管擴張
2級：靜脈曲張
3級：水腫
4級：脂性硬皮病或色素沉著
5級：已愈合潰瘍
6級：活動性潰瘍
對于下肢靜脈曲張患者來說，無法單純依靠非手術方法進行根治。下肢靜脈曲張患者多實施手術治療。
下面是筆者手術病例分享：
患者男，62歲，以“發(fā)現(xiàn)右下肢蚯狀物10余年”為主訴入院。
緣于入院前10余年無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側下肢蚯蚓狀腫物，無局部疼痛，無局部皮膚破潰，無色素沉著，開始時未有重視，未予特殊處理。此后下肢處蚓狀腫物進行性加重，屈曲成團，久站、活動后明顯，以左側明顯，休息平臥后可緩解，無色素沉著、局部破潰?？烧Ｐ凶?，無跛行，偶有左下肢酸脹不適，伴左側腘窩疼痛不適，余性質同前，今為進一步診治就診我院，門診擬“右下肢大隱靜脈曲張”收住入院。發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠一般，二便正常，近期體重無明顯減輕。
有“高血壓”病史，長期口服降壓藥物治療，規(guī)律氨氯地平 5mg qd，血壓控制情況可。
入院查體：體溫 :36.5℃ 脈搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血壓 :108/76mmHg，神志清楚。全身皮膚、鞏膜未見黃染。全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心律110次/分，心律齊，心音強，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4次／分，未聞及血管雜音。右下肢可見多處曲張靜脈團，以小腿為重，足靴區(qū)皮膚無明顯色素沉著。右大腿內下側曲張靜脈團，未見周圍皮膚發(fā)紅，無壓痛，未見破潰、滲液，足背動脈搏動尚可，皮膚淺感覺無減退。右側腘窩可觸及一隆起性病變，質軟，局部壓痛，左下肢未見明顯異常。雙下肢深靜脈通暢試驗、交通靜脈通暢試驗均陰性。
入院診斷：
1.右側大隱靜脈曲張
2.高血壓病。
入院后血常規(guī)、生化、凝血功能基本正常，彩超及順行造影提示：
故入院后行：腔內激光閉合+點狀剝脫 手術治療。
腔內激光閉合原理：
EVLT 是經皮穿刺，在導管引導下，光纖在靜脈內輸送不同波長的紅外線激光（波長810nm或940nm），激光工作波長能被血紅蛋白吸收，使靜脈內殘留的血液在短時間內溫度升高，高溫的血液對血管內皮細胞和血管壁起破壞作用，致血管收縮、血栓形成，最后纖維化，閉鎖靜脈管腔。激光穿透深度較淺，對周圍組織損傷較小。
操作方法：
1、術前對曲張靜脈做好標記。平臥位，于患肢內踝處18G套管針穿刺大隱靜脈 （或做小切口解剖出大隱靜脈），插入 導絲
2、導入導管 ，退出導絲 ，交換置入600μm激光光纖。連接激光治療儀。
3、根據光纖頂端紅外光標志閃爍點，將光纖頂端送 至 腹股溝韌 帶下方 1.5cm，使光纖頂 端露出導管前端 1.5~2cm以上，以免損傷導管。設 定功率為10 W~15 W，連續(xù)發(fā)射，同時以0.5~1.0cm/s速度回抽光纖和導管，助手加壓按住治療過的靜脈使靜脈壁收縮閉合。
血管腔內治療主要方法
● 靜脈腔內激光治療
● 靜脈腔內微波治療
● 靜脈腔內射頻治療
● 泡沫硬化劑注射等方法
激光手術的優(yōu)點：
1、 激光穿透深度較淺，可精確控制對靜脈壁的損傷，對周圍組織損傷較小。
2、 損傷隱神經發(fā)生率低，且通常可在術后 1~3個月恢復。
3、 EVLT手術適應癥廣泛，已安裝心臟起搏器的患者也可應用。
4、 幾無手術疤痕， 很少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥， 明顯降低了手術后恢復時間
5、 費用低。
小結：
手術是治療下肢靜脈曲張的根治方法，以剝脫術為主的傳統(tǒng)手術技術基本成熟，療效肯定，但創(chuàng)傷大、術中出血量多，預后差。近年來，以靜脈腔內激光為代表的微創(chuàng)手術被廣泛用于血管疾病的治療，其具有微創(chuàng)性，但對細小靜脈曲張的療效欠佳，且激光本身還具有一定的損傷。
手術是治療靜脈曲張最直接、有效的方法，相較于針灸等保守療效具有根治效果，保守治療并不能恢復畸形的靜脈，而手術可通過改變血管結構而發(fā)揮治療效果。傳統(tǒng)剝脫術治療下肢靜脈曲張具有根治特性，但創(chuàng)口大、術中出血量多，患者較痛苦，多數患者拒絕該種術式治療，致使病情持續(xù)加重。微創(chuàng)手術治療的優(yōu)勢在于可明顯減輕患者的心理負擔，提高其治療依從性，及早進行手術治療，利于改善預后。目前臨床上，對于CEAP 6級下肢靜脈曲張患者一般采用剝脫術處理，預后較高，而對于CEAP 2 級患者多采用微創(chuàng)手術處理，效果確切。趙平等［1］研究證實，腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術治療下肢靜脈曲張可增進療效，患者均于術后1 ～ 3 個月完全愈合。
激光手術并非唯一治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術。一項針對泡沫硬化、腔內激光消融、射頻消融3 種微創(chuàng)術手術的Meta分析顯示，腔內激光手術治療下肢靜脈曲張的療效更好，3 種微創(chuàng)術均可降低并發(fā)癥發(fā)生風險［3］。單純從復發(fā)角度來看，激光手術對解剖結構的影響較少，有助于患肢血供的恢復，從而可降低復發(fā)風險。激光組患者術中出血量少，切口長度小于傳統(tǒng)手術，術后疼痛持續(xù)時間、臥床時間、患肢功能恢復時間及住院時間短，靜脈腔內激光介入術治療CEAP 3 ～ 4 級下肢靜脈曲張的臨床效果優(yōu)，安全性高，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]趙平，程勇，王豪夫. 腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術治療下肢靜脈曲張效果［J］. 青島大學醫(yī)學院學報，2017，53（5）：534-536．
[2]高建光，譚振剛. 腔內激光聯(lián)合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張療效觀察［J］. 中國醫(yī)療器械信息，2017，23（23）：105-106.
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