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腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)分享

2019-04-29 17:06 閱讀:8499 來源:愛愛醫(yī) 作者:馬龍駒 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 正確掌握腹腔鏡下的手術(shù)解剖層面及一定的手術(shù)技巧及策略,是完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌手術(shù)的必要條件,且,腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式,值得臨床廣泛推廣。
結(jié)腸癌是我國消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,隨著人口老齡化以及我國居民飲食習(xí)慣的改變發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前結(jié)腸癌的診治仍強(qiáng)調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療[1]。以前主要是進(jìn)行開腹手術(shù)治療,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)治療得到的廣泛的臨床應(yīng)用。

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)分享

圖片來源:123RF


現(xiàn)選擇一例筆者遇到的臨床病例,談?wù)剬?duì)腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的治療的體會(huì)。

患者,男性,45歲,自由職業(yè),因“大便帶血伴性狀改變兩月”入院。

患者兩月前無明顯誘因下出現(xiàn)大便難解,伴有下腹飽脹不適,伴便次增多及形狀變細(xì),伴有血便,無胸悶氣急,無畏寒發(fā)熱,未惡心嘔吐,無腹脹腹瀉,無尿頻尿急。兩月來癥狀不斷加重,遂來我院行腸鏡檢查考慮"乙狀結(jié)腸癌伴出血",為進(jìn)一 步診治收住入院。病程中,患者精神可,食納可,小便正常,無進(jìn)行性消瘦。

平素健康狀況良好 ,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。

入院查體:體溫36.8℃,脈搏86次/分,呼吸18次/分,血壓106/72mmHg

一般情況:神志:清晰,面容:慢性病容,體位:自主,步態(tài):正常,檢查合作程度:合作。

皮膚黏膜:皮疹:無,皮下出血:無,溫濕度:正常,水腫:無,肝掌:無,蜘蛛痣:無。

淋 巴 結(jié):全身淺表淋巴結(jié):無腫大。

頭 頸 部:鞏膜:黃染:無,瞳孔:等大等圓 2.5 mm,對(duì)光反射:正常。耳鼻:未見異常。唇:紅潤,咽:無充血。頸軟,頸動(dòng)脈:搏動(dòng)正常,頸靜脈:正常,氣管:居中,甲狀腺:正常,對(duì)稱,彌漫性,質(zhì)軟,其他異常:無。

胸 部:乳房:發(fā)育正常,乳房腫塊:無。

肺:呼吸運(yùn)動(dòng):正常,肋間隙:正常,叩診:清音,聽診:呼吸音:清,啰音:無。

心:心尖搏動(dòng)位置:正常,觸診:震顫:無,叩診:心濁音界未見異常,聽診:各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹 部:詳見腹部體征。

肛門直腸:痔核:無。

脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:壓痛,活動(dòng)度:正常,四肢:正常。

神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。

??魄闆r:腹部平坦,未見腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹肌軟,下腹部壓痛(+-)、未及反跳痛、肌衛(wèi),肝脾肋下未及,莫非氏征陰性,肝區(qū)無叩擊痛,雙腎區(qū)無叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。肛門指檢:腸腔無狹窄,指套有血染。

輔助檢查:腸鏡提示:乙狀結(jié)腸腫塊,病理提示:腺癌

患者入院后完善各項(xiàng)檢查,腸鏡提示:乙狀結(jié)腸腫塊;病理提示:腺癌;
CT胸部:
1、兩肺細(xì)支氣管炎可能;
2、部分食道管壁稍增厚;
3、局部乙狀結(jié)腸腸壁增厚明顯,建議結(jié)合臨床;
4、盆腔積液, 糖類抗原測定(CA19-9):CA19-9 20.44(U/mL);甲胎蛋白測定:甲胎蛋白 3.14(ng/ml);2019-04-02 癌胚抗原測定:癌胚抗原 :2.88(ng/ml);2019-04-02 糖類抗原測定(CA-125):CA125: 8.45(U/mL);于入院后第三天在全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),探查無腹水,肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶,胰腺、脾臟、小腸及腸系膜等未見明顯異常,及腫瘤位于距肛門約18cm處乙狀結(jié)腸,漿膜層侵犯,腸周及腫大淋巴結(jié),253組未見明顯腫大淋巴結(jié),術(shù)程順利,術(shù)后予抗感染補(bǔ)液支持治療,術(shù)后病情恢復(fù)良好,食納可,肛門有排氣排便,術(shù)后病理示:(乙狀結(jié)腸)潰瘍型中分化腺癌,侵及固有肌層外脂肪組織,未穿透漿膜層;神經(jīng)脈管侵犯不明顯;(乙狀結(jié)腸):潰瘍型中分化腺癌,侵及固有肌層外脂肪組織,神經(jīng)脈管侵犯不明顯。免疫組化: Ki-67(60% +) , CEA(+) 。 微衛(wèi)星四項(xiàng):PMS2(+) , MLH1(+) , MSH6(+) , MSH2(+)。上、下切緣陰性;周圍淋巴結(jié)12枚均未見癌轉(zhuǎn)移。對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn),給予出院
臨床診斷:乙狀結(jié)腸癌伴出血

討論:

在準(zhǔn)備進(jìn)行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)之前需要嚴(yán)格的掌握該手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

適應(yīng)證:
1、腫瘤直徑需要小于6 cm。
2、通過CT或者核磁共振初步判斷腫瘤目前沒有明顯的浸潤。

禁忌證:
1、 結(jié)腸癌伴有明顯的腸梗阻。
2、經(jīng)CT或者核磁共振證實(shí)腫瘤已經(jīng)處于晚期,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或與近鄰組織有廣泛浸潤及粘連。
3、腹腔有廣泛的粘連。術(shù)前對(duì)于患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)是必須的[2],本人結(jié)合多例臨床治療后認(rèn)為,術(shù)前必須進(jìn)行全腹部的CT或者增強(qiáng)CT的檢查,來了解腫瘤的具體的位置、大小、與周圍組織是否有明顯的浸潤,是否腹腔發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)移,腹腔是否有明顯的粘連的現(xiàn)象,并且需要進(jìn)行心肺功能的檢測,轉(zhuǎn)正患者的基礎(chǔ)疾病如低蛋白血癥、貧血的情況。術(shù)前還需要進(jìn)行3天的腸道準(zhǔn)備工作。手術(shù)經(jīng)驗(yàn):腹腔鏡下腫瘤的定位沒有開腹手術(shù)準(zhǔn)確,所以對(duì)于較小的腫瘤可以借助腸鏡進(jìn)行定位,既可以定位準(zhǔn)確,也可以減少手術(shù)時(shí)間,減少感染的幾率。

術(shù)中需要做到無瘤原則:盡量不用器械擠壓腫瘤,可用無創(chuàng)傷抓鉗遠(yuǎn)離腫瘤提拉腸系膜或用棉線帶捆扎結(jié)腸來作牽引。嚴(yán)格執(zhí)行不觸瘤技術(shù)。切除的范圍至少距離腫瘤2cm。術(shù)中止血:手術(shù)過程中,我們常常電鉤及超聲刀互相配合,取長補(bǔ)短,通過使用電鉤的推、鉤,可以清楚的分離出血管,再用超聲刀切割止血,可以減少術(shù)中出血。對(duì)于術(shù)后腸瘺的預(yù)防:我們常常放置肛管引流,可減輕吻合口張力,防止吻合口瘺。

綜上所述:腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 在腹腔鏡手術(shù)開展較好的醫(yī)院選擇適合的病例,正確掌握腹腔鏡下的手術(shù)解剖層面及一定的手術(shù)技巧及策略,腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式,值得臨床廣泛推廣。

參考文獻(xiàn):
[1] 鄭民華,蔡理,陸愛國,等.腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌安全性的臨床研究.外科理論與實(shí)踐,2003,8(5):361—364.

[2] 譚振剛,周良,胡世國,等.腹腔鏡切除與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌術(shù)后療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià).山西醫(yī)藥雜志,2013,42(1):83-87.


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