重癥手足口病出現(xiàn)的肺水腫是屬于哪一種，應(yīng)如何治療？
2019-06-29 15:25
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 值得注意的是，對(duì)于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質(zhì)激素治療臨床應(yīng)該慎重處理，事實(shí)上在最新指南中均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
手足口病(hand-foot-andmouthdisease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，膝蓋、臀部和肛周等處也可出現(xiàn)皮疹，皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，疼痛明顯。HFMD合并神經(jīng)性肺水腫(NPE)是患兒重癥表現(xiàn)，也引起患兒死亡的主要原因。本篇就手足口病合并神經(jīng)性肺水腫(HFMD-NPE)研究治療進(jìn)展作一綜述：
HFMD-NPE明確的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前普遍認(rèn)為機(jī)體過(guò)度應(yīng)激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和肺內(nèi)血管活性物質(zhì)自行滲透所致[1]。研究發(fā)現(xiàn)，感染腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16后均能導(dǎo)致HFMD。但臨床大量研究發(fā)現(xiàn)EV71在腸道病毒中的神經(jīng)毒性僅次于脊髓灰質(zhì)炎病毒，有明顯的嗜神經(jīng)性特點(diǎn)，而且腦干是最容易侵犯的部位[2]。被喻為“21世紀(jì)的脊髓灰質(zhì)炎”。
患兒感染EV71后造成病毒血癥，病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損害腦干神經(jīng)核，導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，啟動(dòng)交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)；兒茶酚胺大量釋放入血，周圍血管收縮，血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈壓增高；肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生異常、凝血功能發(fā)生變化、血糖、電解質(zhì)紊亂（高血糖、乳酸水平升高等）、水通道蛋白功能紊亂[2]，體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放（如水通道蛋白），使血管通透性增加進(jìn)一步加重肺水腫。
臨床研究發(fā)現(xiàn)重癥HFMD-NPE的高危因素結(jié)果顯示：高血糖、白細(xì)胞升高、乳酸水平升高及呼吸急促[3]。
二、臨床特征：
HFMD-NPE病原學(xué)多為EV71型，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（≥3天），高熱，皮疹有兩極分化特點(diǎn)，一是患兒出現(xiàn)典型皮疹，表現(xiàn)為手足或關(guān)節(jié)附近、臀部皰疹、斑疹和口腔皰疹、潰瘍等，另一種是不典型皮疹，表現(xiàn)為手足少許皮疹口腔未見到皮疹；或手足無(wú)皮疹，口腔少許皰疹；或手足及口腔均無(wú)皮疹。
各種研究臨床高危因素文獻(xiàn)很多，應(yīng)視為HFMD-NPE早期臨床線索，臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患兒有嚴(yán)重嘔吐、嗜睡、肌肉驚跳、肢體無(wú)力、血壓增高、呼吸或心律加快等表現(xiàn)，臨床醫(yī)生要高度警惕；有研究顯示EV71抗體陽(yáng)性患兒輔助檢查中出現(xiàn)白細(xì)胞≥17.5x10^9/L、高血糖≥8.3mmol/L和乳酸水平升高或降鈣素原高或低氧血癥等，臨床醫(yī)生要重點(diǎn)關(guān)注、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并及時(shí)干預(yù)。
三、治療進(jìn)展
HFMD-NPE起病急、發(fā)展迅速、病死率高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、早期處理，采取迅速有效的呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸支持、脫水降顱壓和控制液體負(fù)荷，抑制交感神經(jīng)功能，改善血液動(dòng)力學(xué)（如應(yīng)用米力農(nóng)）等綜合治療措施可減少病死率，有利于提高治療效果和改善預(yù)后。米力農(nóng)屬磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)增加肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，擴(kuò)張肺小血管降低肺動(dòng)脈高壓；增高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，降低左右心室充盈壓，改善心室功能，增加心臟指數(shù)。從而達(dá)到改善癥狀的效果。
值得注意的是，對(duì)于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質(zhì)激素治療臨床應(yīng)該慎重處理，事實(shí)上在最新指南中均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
2018版指南指出[4]：靜脈丙種球蛋白：HFMD神經(jīng)系統(tǒng)受累期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天；糖皮質(zhì)激素：有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基**龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或**0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。所以，HFMD-NPE臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)采取個(gè)體化治療原則。不必千篇一律。
參考文獻(xiàn)
[1]張才儒（綜述），蔣就喜（審校）.手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的研究進(jìn)展.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4（7）：674-677
[2]王麗娟（綜述），祝益民（審校）.腸道病毒71型致神經(jīng)源性肺水腫機(jī)制的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)師雜志，2016，18（1）：144-147
[3]張雪紅，易長(zhǎng)庚.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的高危因素分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（8）：138；142
[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).手足口病診療指南(2018版).國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：2018-05-18
[5]韋開才.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的診治進(jìn)展.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（3）：183-185
HFMD-NPE明確的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前普遍認(rèn)為機(jī)體過(guò)度應(yīng)激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和肺內(nèi)血管活性物質(zhì)自行滲透所致[1]。研究發(fā)現(xiàn)，感染腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16后均能導(dǎo)致HFMD。但臨床大量研究發(fā)現(xiàn)EV71在腸道病毒中的神經(jīng)毒性僅次于脊髓灰質(zhì)炎病毒，有明顯的嗜神經(jīng)性特點(diǎn)，而且腦干是最容易侵犯的部位[2]。被喻為“21世紀(jì)的脊髓灰質(zhì)炎”。
患兒感染EV71后造成病毒血癥，病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損害腦干神經(jīng)核，導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，啟動(dòng)交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)；兒茶酚胺大量釋放入血，周圍血管收縮，血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈壓增高；肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生異常、凝血功能發(fā)生變化、血糖、電解質(zhì)紊亂（高血糖、乳酸水平升高等）、水通道蛋白功能紊亂[2]，體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放（如水通道蛋白），使血管通透性增加進(jìn)一步加重肺水腫。
臨床研究發(fā)現(xiàn)重癥HFMD-NPE的高危因素結(jié)果顯示：高血糖、白細(xì)胞升高、乳酸水平升高及呼吸急促[3]。
二、臨床特征：
HFMD-NPE病原學(xué)多為EV71型，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（≥3天），高熱，皮疹有兩極分化特點(diǎn)，一是患兒出現(xiàn)典型皮疹，表現(xiàn)為手足或關(guān)節(jié)附近、臀部皰疹、斑疹和口腔皰疹、潰瘍等，另一種是不典型皮疹，表現(xiàn)為手足少許皮疹口腔未見到皮疹；或手足無(wú)皮疹，口腔少許皰疹；或手足及口腔均無(wú)皮疹。
各種研究臨床高危因素文獻(xiàn)很多，應(yīng)視為HFMD-NPE早期臨床線索，臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患兒有嚴(yán)重嘔吐、嗜睡、肌肉驚跳、肢體無(wú)力、血壓增高、呼吸或心律加快等表現(xiàn)，臨床醫(yī)生要高度警惕；有研究顯示EV71抗體陽(yáng)性患兒輔助檢查中出現(xiàn)白細(xì)胞≥17.5x10^9/L、高血糖≥8.3mmol/L和乳酸水平升高或降鈣素原高或低氧血癥等，臨床醫(yī)生要重點(diǎn)關(guān)注、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并及時(shí)干預(yù)。
三、治療進(jìn)展
HFMD-NPE起病急、發(fā)展迅速、病死率高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、早期處理，采取迅速有效的呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸支持、脫水降顱壓和控制液體負(fù)荷，抑制交感神經(jīng)功能，改善血液動(dòng)力學(xué)（如應(yīng)用米力農(nóng)）等綜合治療措施可減少病死率，有利于提高治療效果和改善預(yù)后。米力農(nóng)屬磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)增加肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，擴(kuò)張肺小血管降低肺動(dòng)脈高壓；增高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，降低左右心室充盈壓，改善心室功能，增加心臟指數(shù)。從而達(dá)到改善癥狀的效果。
值得注意的是，對(duì)于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質(zhì)激素治療臨床應(yīng)該慎重處理，事實(shí)上在最新指南中均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
2018版指南指出[4]：靜脈丙種球蛋白：HFMD神經(jīng)系統(tǒng)受累期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天；糖皮質(zhì)激素：有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基**龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或**0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。所以，HFMD-NPE臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)采取個(gè)體化治療原則。不必千篇一律。
參考文獻(xiàn)
[1]張才儒（綜述），蔣就喜（審校）.手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的研究進(jìn)展.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4（7）：674-677
[2]王麗娟（綜述），祝益民（審校）.腸道病毒71型致神經(jīng)源性肺水腫機(jī)制的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)師雜志，2016，18（1）：144-147
[3]張雪紅，易長(zhǎng)庚.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的高危因素分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（8）：138；142
[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).手足口病診療指南(2018版).國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：2018-05-18
[5]韋開才.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的診治進(jìn)展.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（3）：183-185
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