甲狀腺癌真的是“懶癌”嗎？如何走出這種認識誤區(qū)？
2019-07-29 08:21
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 很長時間，對甲狀腺癌的認識是，甲狀腺癌病程長、發(fā)展慢，癥狀輕或無，99%以上的患者不痛，難發(fā)現(xiàn)，人們一度把甲狀腺癌稱之為“懶癌”。如何走出這種認識誤區(qū)？
甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。部位比較特殊，構(gòu)成了生命的“命門”。甲狀腺發(fā)生病變，特別是發(fā)生惡性病變——甲狀腺癌后則轉(zhuǎn)變?yōu)樯摹罢T”。曾經(jīng)由于甲狀腺癌病程長、發(fā)展慢，癥狀輕或無，99%以上的患者不痛，難發(fā)現(xiàn)，人們一度把甲狀腺癌稱之為“懶癌”。
一、提高認識是前提
甲狀腺癌由數(shù)種不同生物學行為以及不同病理類型的癌腫組成，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。其來源于甲狀腺上皮細胞，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，可分為**狀癌(PTC,60%)、濾泡狀腺癌(FTC,20%)，未分化癌（ATC）、髓樣癌(MTC)。流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果表明：無論國外還是國內(nèi)．甲狀腺癌的發(fā)病率均是所有惡性實體腫瘤中增長最快的。2018年中國臨床腫瘤學會（CSCO）稱其為持續(xù)/復發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，并制定了最新指南[1]。
1.隱匿性甲狀腺癌的不確定性
隱匿性甲狀腺癌（OCT）具有低侵襲性和生物學行為趨于良性的特點，指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌[2]。由于腫瘤體積小，無特殊癥狀，臨床漏診率較高。給臨床診斷和治療帶來許多不確定性。由于OCT具有不確定性，臨床治療可能出現(xiàn)治療的不足或過度現(xiàn)象。
2.甲狀腺微小癌治療的不統(tǒng)一
甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤直徑在10mm以下的甲狀腺癌，是甲狀腺癌的一種特殊類型，組織學上常見的是**狀微小癌，占65%～99%。一般無明顯癥狀。國內(nèi)多以手術(shù)治療為主，但是國外指南也有不用手術(shù)治療推薦。治療方案的截然不同，反映了是切除還是保留的現(xiàn)實問題，也折射出了臨床醫(yī)師對于治療不足還是治療過度的問題思考。
3.青少年甲狀腺癌的變異性
青少年甲狀腺癌以PTC、FTC多見，多數(shù)為分化型甲狀腺癌（DTC），其生物學行為溫和，預后較好[3]。但應注意甲狀腺癌的變異性和治療的特殊性。人們對于青少年甲狀腺癌認識的缺失，不同程度反映了現(xiàn)實的治療不足。
4.未分化型甲狀腺癌和髓樣癌的不良性
ATC多見于大于65歲的老年女性，是一種侵襲性的未分化腫瘤,疾病相關(guān)死亡率達100%[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)ATC患者先前患有或同時伴有DTC。MTC是起源于甲狀腺中的降鈣素分泌細胞或濾泡旁細胞的惡性腫瘤[4]。占全部甲狀腺癌的7%，中等惡性程度，其預后介于DTC和ATC兩者之間?？捎辛馨徒Y(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，部分患者出現(xiàn)腹瀉、面部潮紅、多汗等內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)。預后難以樂觀。
5.甲狀腺疾病合并甲狀腺癌的非單一性
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，橋本甲狀腺炎、甲亢和甲狀腺癌是甲狀腺常見疾病，對甲狀腺疾病的發(fā)病及其變化的認識影響著臨床醫(yī)師對甲狀腺疾病診治的抉擇。有研究提示[5]甲狀腺癌合并甲狀腺結(jié)節(jié)或橋本甲狀腺炎的發(fā)病情況逐年遞增。隨著醫(yī)學水平的提高，診療手段的改善，臨床對甲狀腺瘤和甲亢合并甲狀腺癌的研究報告也隨之增多。特別是甲亢合并甲狀腺癌術(shù)前較少能夠確診[6]。提示對于甲狀腺其它疾病治療的過度，而對深藏其中的甲狀腺癌治療的不足。臨床醫(yī)師要提高認識，不可一病定終身。
總之，甲狀腺癌不都是“懶癌”延誤治療也要命！甲狀腺癌可分為PTC、FTC、ATC和MTC四種類型，其中后兩者ATC和MTC,預后比較差。
要拓寬診斷思路，筆者提出診斷三要素：因病而謀，應癌而動，順勢而為。
1.因病而謀：圍繞甲狀腺疾病這個中心，把握甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展趨勢，找準診斷切入點和著力點，找到診斷方向。做出初步診斷，但初步診斷不是最終診斷，要嚴密觀察，防止疾病的演變。
2.應癌而動：著眼疾病的演變，著眼“癌”事，提高警惕，熟練掌握甲狀腺癌的各種類型特點，做到心中有數(shù)，把握診斷大方向，做好鑒別診斷，不按圖索驥；做好綜合評估，不耽擱治療，防止診斷失誤。
3.順勢而為：運用一切診斷手段為臨床服務，把握診斷甲狀腺癌的客觀依據(jù)，作出符合臨床的疾病診斷，明確甲狀腺癌的診斷類型，明確診斷后確定治療方向，加強科室協(xié)作，按循證醫(yī)學證據(jù)制定最佳藥物或手術(shù)方案，保證最佳治療效果，防止治療上的失誤。
三、規(guī)范治療是關(guān)鍵
針對不同的甲狀腺癌病理類型,其手術(shù)治療方案不一樣。
1.手術(shù)治療
手術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的首選方式。甲狀腺癌治療方法的選擇：根據(jù)患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤的大小、范圍、組織學分級、DNA倍體以及是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，將患者分為幾個風險組，便于選擇治療方案。
2.碘-131治療
碘-131治療可以說是手術(shù)治療的后續(xù)治療，與手術(shù)治療不可分割。碘-131治療甲狀腺癌，主要是針對甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶。DTC和正常甲狀腺組織一樣可以攝取碘-131，被甲狀腺攝取后通過局部的放射性摧毀甲狀腺及甲狀腺癌組織達到治療的目的。術(shù)后可以配合應用碘-131進行治療。
3.靶向藥物治療
靶向藥物是晚期甲狀腺癌治療的延續(xù)，對難治性甲狀腺癌(碘-131治療無效的PTC、FTC和MTC)的治療提高了新的手段,靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）可能成為晚期甲狀腺癌的治療提供新的選擇。有待深入研究。
4.個體化綜合治療
個體化綜合治療，貼近臨床實際，甲狀腺癌個體化綜合治療是甲狀腺癌治療的必然趨勢。注重多學科團隊作用是實施綜合治療模式的保障，綜合治療模式之下是否可以進一步改善患者的預后？這些都是我們未來探索的問題。
近年來，甲狀腺癌發(fā)病率上升，而且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，一些甲狀腺癌患者認為自己患上的是“懶癌”，抱著掉以輕心的態(tài)度，如果患者任憑病情發(fā)展或不按時治療，病情可能惡化，后果不堪設想。預防甲狀腺癌，要保持合理的飲食習慣，保持心情舒暢，避免過度勞累，定期做甲狀腺功能和甲狀腺彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患上甲狀腺癌，既不要太過緊張、焦慮，也要高度重視，遵循醫(yī)囑進行科學治療，堅持定期服藥，避免“懶癌”病情惡化。
五、小結(jié)
近年來，有“生命的窄門”之稱的甲狀腺癌有逐年上升和年輕化發(fā)展的趨勢。該病具有起病隱匿、癥狀發(fā)展慢、癥狀輕等特點，一度被誤認為“懶癌”。其實不然，臨床醫(yī)師應該走出認識誤區(qū)。必須著力提高認識水平，致力拓寬診斷思路，盡力規(guī)范治療方案，奮力開辟個體化綜合治療的康莊大道，努力解決預防問題，發(fā)揮預防為主的良性效應。目前，手術(shù)切除仍然是甲狀腺癌治療的核心,各項外科新技術(shù)的發(fā)展必然為患者帶來福音,要在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上,注重多學科團隊作用，給予甲狀腺癌患者科學的評估和合理、規(guī)范、個體化綜合治療,并大力減少治療不足和治療過度的現(xiàn)象發(fā)生。
參考文獻
[1]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會（CSCO）持續(xù)/復發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南.北京，人民衛(wèi)生出版社：2018.V1
[2]蘇汝康，郭斌.54例隱匿性甲狀腺癌診治的回顧性分析.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014,20（1）:21-24
[3]韓春.106例青少年甲狀腺癌臨床分析.腫瘤學雜志，2004,10（4）:226-227
[4]常宏，田興松，侯連澤.特殊類型甲狀腺癌的外科治療:國內(nèi)對策.中國微創(chuàng)外科雜志，2005,5（9）:744-745
[5]柴紅，陳澤泉，余永利.甲狀腺癌合并甲狀腺疾病的統(tǒng)計分析.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012,6（6）:50-53
[6]姚玉民，崔兆清.原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌12例臨床分析.山東醫(yī)藥，2006,46（33）:62-62
一、提高認識是前提
甲狀腺癌由數(shù)種不同生物學行為以及不同病理類型的癌腫組成，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。其來源于甲狀腺上皮細胞，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，可分為**狀癌(PTC,60%)、濾泡狀腺癌(FTC,20%)，未分化癌（ATC）、髓樣癌(MTC)。流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果表明：無論國外還是國內(nèi)．甲狀腺癌的發(fā)病率均是所有惡性實體腫瘤中增長最快的。2018年中國臨床腫瘤學會（CSCO）稱其為持續(xù)/復發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，并制定了最新指南[1]。
1.隱匿性甲狀腺癌的不確定性
隱匿性甲狀腺癌（OCT）具有低侵襲性和生物學行為趨于良性的特點，指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌[2]。由于腫瘤體積小，無特殊癥狀，臨床漏診率較高。給臨床診斷和治療帶來許多不確定性。由于OCT具有不確定性，臨床治療可能出現(xiàn)治療的不足或過度現(xiàn)象。
2.甲狀腺微小癌治療的不統(tǒng)一
甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤直徑在10mm以下的甲狀腺癌，是甲狀腺癌的一種特殊類型，組織學上常見的是**狀微小癌，占65%～99%。一般無明顯癥狀。國內(nèi)多以手術(shù)治療為主，但是國外指南也有不用手術(shù)治療推薦。治療方案的截然不同，反映了是切除還是保留的現(xiàn)實問題，也折射出了臨床醫(yī)師對于治療不足還是治療過度的問題思考。
3.青少年甲狀腺癌的變異性
青少年甲狀腺癌以PTC、FTC多見，多數(shù)為分化型甲狀腺癌（DTC），其生物學行為溫和，預后較好[3]。但應注意甲狀腺癌的變異性和治療的特殊性。人們對于青少年甲狀腺癌認識的缺失，不同程度反映了現(xiàn)實的治療不足。
4.未分化型甲狀腺癌和髓樣癌的不良性
ATC多見于大于65歲的老年女性，是一種侵襲性的未分化腫瘤,疾病相關(guān)死亡率達100%[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)ATC患者先前患有或同時伴有DTC。MTC是起源于甲狀腺中的降鈣素分泌細胞或濾泡旁細胞的惡性腫瘤[4]。占全部甲狀腺癌的7%，中等惡性程度，其預后介于DTC和ATC兩者之間?？捎辛馨徒Y(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，部分患者出現(xiàn)腹瀉、面部潮紅、多汗等內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)。預后難以樂觀。
5.甲狀腺疾病合并甲狀腺癌的非單一性
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，橋本甲狀腺炎、甲亢和甲狀腺癌是甲狀腺常見疾病，對甲狀腺疾病的發(fā)病及其變化的認識影響著臨床醫(yī)師對甲狀腺疾病診治的抉擇。有研究提示[5]甲狀腺癌合并甲狀腺結(jié)節(jié)或橋本甲狀腺炎的發(fā)病情況逐年遞增。隨著醫(yī)學水平的提高，診療手段的改善，臨床對甲狀腺瘤和甲亢合并甲狀腺癌的研究報告也隨之增多。特別是甲亢合并甲狀腺癌術(shù)前較少能夠確診[6]。提示對于甲狀腺其它疾病治療的過度，而對深藏其中的甲狀腺癌治療的不足。臨床醫(yī)師要提高認識，不可一病定終身。
總之，甲狀腺癌不都是“懶癌”延誤治療也要命！甲狀腺癌可分為PTC、FTC、ATC和MTC四種類型，其中后兩者ATC和MTC,預后比較差。
要拓寬診斷思路，筆者提出診斷三要素：因病而謀，應癌而動，順勢而為。
1.因病而謀：圍繞甲狀腺疾病這個中心，把握甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展趨勢，找準診斷切入點和著力點，找到診斷方向。做出初步診斷，但初步診斷不是最終診斷，要嚴密觀察，防止疾病的演變。
2.應癌而動：著眼疾病的演變，著眼“癌”事，提高警惕，熟練掌握甲狀腺癌的各種類型特點，做到心中有數(shù)，把握診斷大方向，做好鑒別診斷，不按圖索驥；做好綜合評估，不耽擱治療，防止診斷失誤。
3.順勢而為：運用一切診斷手段為臨床服務，把握診斷甲狀腺癌的客觀依據(jù)，作出符合臨床的疾病診斷，明確甲狀腺癌的診斷類型，明確診斷后確定治療方向，加強科室協(xié)作，按循證醫(yī)學證據(jù)制定最佳藥物或手術(shù)方案，保證最佳治療效果，防止治療上的失誤。
三、規(guī)范治療是關(guān)鍵
針對不同的甲狀腺癌病理類型,其手術(shù)治療方案不一樣。
1.手術(shù)治療
手術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的首選方式。甲狀腺癌治療方法的選擇：根據(jù)患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤的大小、范圍、組織學分級、DNA倍體以及是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，將患者分為幾個風險組，便于選擇治療方案。
2.碘-131治療
碘-131治療可以說是手術(shù)治療的后續(xù)治療，與手術(shù)治療不可分割。碘-131治療甲狀腺癌，主要是針對甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶。DTC和正常甲狀腺組織一樣可以攝取碘-131，被甲狀腺攝取后通過局部的放射性摧毀甲狀腺及甲狀腺癌組織達到治療的目的。術(shù)后可以配合應用碘-131進行治療。
3.靶向藥物治療
靶向藥物是晚期甲狀腺癌治療的延續(xù)，對難治性甲狀腺癌(碘-131治療無效的PTC、FTC和MTC)的治療提高了新的手段,靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）可能成為晚期甲狀腺癌的治療提供新的選擇。有待深入研究。
4.個體化綜合治療
個體化綜合治療，貼近臨床實際，甲狀腺癌個體化綜合治療是甲狀腺癌治療的必然趨勢。注重多學科團隊作用是實施綜合治療模式的保障，綜合治療模式之下是否可以進一步改善患者的預后？這些都是我們未來探索的問題。
近年來，甲狀腺癌發(fā)病率上升，而且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，一些甲狀腺癌患者認為自己患上的是“懶癌”，抱著掉以輕心的態(tài)度，如果患者任憑病情發(fā)展或不按時治療，病情可能惡化，后果不堪設想。預防甲狀腺癌，要保持合理的飲食習慣，保持心情舒暢，避免過度勞累，定期做甲狀腺功能和甲狀腺彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患上甲狀腺癌，既不要太過緊張、焦慮，也要高度重視，遵循醫(yī)囑進行科學治療，堅持定期服藥，避免“懶癌”病情惡化。
五、小結(jié)
近年來，有“生命的窄門”之稱的甲狀腺癌有逐年上升和年輕化發(fā)展的趨勢。該病具有起病隱匿、癥狀發(fā)展慢、癥狀輕等特點，一度被誤認為“懶癌”。其實不然，臨床醫(yī)師應該走出認識誤區(qū)。必須著力提高認識水平，致力拓寬診斷思路，盡力規(guī)范治療方案，奮力開辟個體化綜合治療的康莊大道，努力解決預防問題，發(fā)揮預防為主的良性效應。目前，手術(shù)切除仍然是甲狀腺癌治療的核心,各項外科新技術(shù)的發(fā)展必然為患者帶來福音,要在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上,注重多學科團隊作用，給予甲狀腺癌患者科學的評估和合理、規(guī)范、個體化綜合治療,并大力減少治療不足和治療過度的現(xiàn)象發(fā)生。
參考文獻
[1]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會（CSCO）持續(xù)/復發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南.北京，人民衛(wèi)生出版社：2018.V1
[2]蘇汝康，郭斌.54例隱匿性甲狀腺癌診治的回顧性分析.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014,20（1）:21-24
[3]韓春.106例青少年甲狀腺癌臨床分析.腫瘤學雜志，2004,10（4）:226-227
[4]常宏，田興松，侯連澤.特殊類型甲狀腺癌的外科治療:國內(nèi)對策.中國微創(chuàng)外科雜志，2005,5（9）:744-745
[5]柴紅，陳澤泉，余永利.甲狀腺癌合并甲狀腺疾病的統(tǒng)計分析.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012,6（6）:50-53
[6]姚玉民，崔兆清.原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌12例臨床分析.山東醫(yī)藥，2006,46（33）:62-62
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