頭孢皮試致過(guò)敏性休克，首選藥物如何使用？
2022-05-02 10:00
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來(lái)源：藥評(píng)中心
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
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案例回顧
患兒，男，11個(gè)月，因發(fā)熱熱4天，嘔吐半天，初步診斷：上呼吸道感染。給予頭孢曲松鈉、病毒唑治療。8:30取注射用頭孢曲松鈉用生理鹽水稀釋至濃度為500μg/mL的皮試液，皮試后約20分鐘，患兒突然出現(xiàn)口唇發(fā)紺、四肢厥冷。立即清理呼吸道，靜脈注射腎上腺素0.3mg、地塞米松5mg、異丙嗪10mg，并靜脈補(bǔ)充液體120mL擴(kuò)充血容量，觀察，病情未能控制。9:10靜脈注射氫化考的松琥珀酸鈉80mg、氫溴酸東莨菪堿0.3mg，病情仍未能控制。10:30靜脈滴注多巴胺（5mg/kg/min）升壓，10:50患兒呼吸、心跳突然停止，搶救無(wú)效死亡。一、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，正確使用搶救藥物腎上腺素是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選急救藥物。不推薦皮下注射。因在發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，皮下組織血循環(huán)量不足，不利于藥物吸收。有研究表明，肌注腎上腺素較皮下注射達(dá)到的血藥峰濃度更高，且起效更快。14歲及以上患者：?jiǎn)未?.3～0.5ml深部肌內(nèi)注射；14歲以下患者0.01ml/kg體重深部肌內(nèi)注射（單次最大劑量0.3ml）；如果注射１次效果不佳，5～15分鐘后可重復(fù)注射，最多注射3次。建立靜脈通道（兩條或兩條以上），靜滴晶體液維持血壓（液體用量20ml/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量），必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴多巴胺維持血壓。3.若有支氣管痙攣，可吸入β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）。吸入短效β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇，每15min可重復(fù)吸入1次。如支氣管舒張劑效果不佳，氣道阻塞嚴(yán)重者，可建立人工氣道及機(jī)械通氣治療。如苯海拉明1.25mg/kg，最大量50mg，肌內(nèi)注射。抗組胺藥是治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的輔助藥物，起效較慢，口服藥30min后開(kāi)始起效，但血藥濃度通常要60~120min后才能達(dá)峰，還要再過(guò)60~90min藥物才能滲入血管外組織，從而發(fā)揮最大作用，因此，不能起到緊急挽救生命的作用。抗組胺藥可用于緩解瘙癢、蕁麻疹、水腫，但無(wú)法治療低血壓或氣道阻塞癥狀，更不能替代腎上腺素。靜脈甲潑尼龍40mg/100ml生理鹽水，或氫化可的松琥珀酸鈉100mg～200mg。因起效緩慢，起不到急救作用，全身糖皮質(zhì)激素主要用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的輔助治療。患者經(jīng)救治脫離危險(xiǎn)后，應(yīng)留院觀察至少12小時(shí)。不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，僅以下情況需要皮試：1.既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過(guò)敏史患者；2.藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定需進(jìn)行皮試的。
說(shuō)明書(shū)要求做皮試的藥物：
有過(guò)敏性疾病病史，如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過(guò)敏和其他藥物（非β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物）過(guò)敏，發(fā)生頭孢菌素過(guò)敏的幾率并不高于普通人群，應(yīng)用頭孢菌素前也無(wú)需常規(guī)進(jìn)行皮試。需要特別提醒的是：上述患者用藥后一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，癥狀可能會(huì)更重，應(yīng)加強(qiáng)用藥后觀察。頭孢菌素皮試不引發(fā)皮膚非特異性刺激反應(yīng)的推薦濃度為2mg/ml。若確需進(jìn)行皮試，需將擬使用的頭孢菌素加生理鹽水稀釋至2mg/ml濃度配制成皮試液。用75%乙醇消毒前臂掌側(cè)下段皮膚，對(duì)乙醇敏感的患者可使用生理鹽水清潔。使用1ml一次性注射器抽取皮試液，皮內(nèi)注射皮試液0.02～0.03ml，形成直徑3mm的皮丘。進(jìn)行皮試后15～20分鐘后判斷皮試結(jié)果，如皮丘較之前注射形成的皮丘直徑擴(kuò)大≥3mm應(yīng)判斷為皮試陽(yáng)性，伴有紅暈或癢感更支持呈陽(yáng)性反應(yīng)。特別提醒：皮試有誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克的可能，皮試區(qū)應(yīng)常規(guī)備有相關(guān)搶救設(shè)備及藥品，且相關(guān)人員應(yīng)接受過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救的正規(guī)培訓(xùn)。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦首選肌肉注射腎上腺素。藥品說(shuō)明書(shū)用法：皮下注射或肌注0.5~1mg（1mg：1ml的腎上腺素注射液不需要稀釋?zhuān)?；也可?.1~0.5mg緩慢靜注（以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml）；如療效不好，可改用4~8mg靜滴（溶于5%葡萄糖液500~1000ml）。第一，給藥途徑不適宜。鹽酸異丙嗪注射液推薦肌肉注射。在特殊緊急情況下，只有成人可用滅菌注射用水稀釋至0.25%，緩慢靜脈注射。第二，用量過(guò)大。用于過(guò)敏時(shí)：成人常用劑量25mg/次，兒童每次按體重0.125mg/kg給藥。9.10分，患兒病情未能控制，應(yīng)重復(fù)給予腎上腺素，不應(yīng)靜脈注射氫化考的松琥珀酸鈉、氫溴酸東莨菪堿等。
參考文獻(xiàn)：
1.孫旌文.注射用頭孢曲松鈉皮試致死亡 1 例[J]. 中國(guó)藥物警戒，2009，6（7）：4382.β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年）
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