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給大家分享一例個(gè)案護(hù)理，大家的個(gè)案護(hù)理是如何書(shū)寫(xiě)的呢？

案例

患者姓名：曹xx

年齡：62歲

性別：男

床號(hào)：xx床

住院號(hào)：xxxx

醫(yī)療診斷：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折

主要病情及護(hù)理難點(diǎn)

患者于2022年7月1日12:20由心血管二病區(qū)轉(zhuǎn)入我科，主因：車(chē)禍致胸痛、呼吸困難6天。平車(chē)推入病房，患者神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大圓形，直徑3.0㎜，對(duì)光反射靈敏，簡(jiǎn)單言語(yǔ)，深靜脈置管固定好，通暢，左側(cè)胸腔閉式引流固定好，通暢，留置尿管固定好、通暢，尿色黃、清亮。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，報(bào)病危，測(cè)生命體征2小時(shí)一次，鼻飼飲食，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察瞳孔意識(shí)變化，記24小時(shí)出入量。

入院查體

患者神志清，精神差，查體：BP 110/56mmHg，經(jīng)鼻高流量濕化氧療血氧飽和度維持在96-97%左右，左側(cè)肩背部可見(jiàn)一范圍約8cm×8cm皮膚青紫，壓痛（+），左側(cè)腰背部可見(jiàn)一長(zhǎng)約7cm×7cm皮膚青紫，左側(cè)胸廓略塌陷，無(wú)反常呼吸，胸廓擠壓試驗(yàn)（+），左側(cè)多處肋骨可捫及骨擦感，壓痛呈（+），左側(cè)鎖骨中線第二肋間、左側(cè)腋中線第六肋間可見(jiàn)引流管，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音粗，聽(tīng)診可聞痰鳴音，心率130次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。雙下肢中度凹陷型浮腫。

輔助檢查

顱腦CT示：

右側(cè)顳葉挫傷性血腫，左頂葉灶狀出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血；

左顳頂部頭皮軟組織腫脹、左側(cè)顴弓骨折；

右側(cè)額顳部及左側(cè)額顳頂部硬膜下積液；

腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶，腦萎縮。

胸部CT示：

左側(cè)血?dú)庑兀?/span>

雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，胸膜增厚；

心臟增大，主動(dòng)脈膜硬化；

左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，周?chē)浗M織腫脹；

左肩關(guān)節(jié)、左側(cè)鎖骨肩峰端及肩胛骨骨折，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹。

肝臟異常改變，符合肝硬化表現(xiàn)，脾臟未見(jiàn)顯示。

主要病程

2022年7月1日

14:58時(shí)接檢驗(yàn)科醫(yī)師回報(bào)危急值：患者纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）纖維蛋白原降解產(chǎn)物48.03ug/mL。血漿D-二聚體定量測(cè)定D-二聚體10.06ug/mL。及時(shí)查看病人，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙較前無(wú)顯著加重表現(xiàn)，多考慮傷后血流高凝可能，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，動(dòng)態(tài)予以復(fù)查。

2022年7月9日

17:30患者遵醫(yī)囑擬定于18:20在局部麻醉下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。于19:30平車(chē)推入病房，給予舒適臥位?；颊呱裰厩?，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射均靈敏。胸部敷料包扎固定好，外觀干燥，胸腔閉式引流管固定好通暢，植入深度為17cm，引流液呈暗紅色。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度，持續(xù)吸氧，告病危，測(cè)生命體征2小時(shí)一次，觀察瞳孔意識(shí)變化。記24小時(shí)出入量。

2022年8月1日

17:00患者因創(chuàng)傷性濕肺行胸腔閉式引流術(shù)后，拔管后患者癥狀再次加重，遂復(fù)查胸部CT提示：胸腔積液量較前明顯增加，肺不張。

遂請(qǐng)胸外科副主任醫(yī)師會(huì)診后建議給予B超引導(dǎo)下胸腔引流術(shù)，并告知患者家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，家人同意急診在局麻下行胸腔置管引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房，無(wú)特殊不適表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定，引流管引流通暢，引流液呈淡紅色。

護(hù)理難點(diǎn)

1.肋骨骨折合并血?dú)庑夭∪俗o(hù)理難點(diǎn)

2.胸腔閉式引流病人術(shù)后護(hù)理難點(diǎn)

3.胸腔積液拔管后復(fù)發(fā)的原因及治療措施

循證依據(jù)

問(wèn)題1：肋骨骨折合并血?dú)庑夭∪俗o(hù)理難點(diǎn)？

肋骨骨折最為常見(jiàn)的引致原因是交通意外事故，患者通常會(huì)在病情的持續(xù)發(fā)展演化過(guò)程中合并出現(xiàn)血胸并發(fā)癥和氣胸并發(fā)癥。而胸腔閉式引流術(shù)能迅速改善呼吸，促進(jìn)肺部復(fù)張，緩解患者呼吸困難，低氧血癥癥狀，及時(shí)挽救患者生命。

1、急救護(hù)理

患者入院后取半坐臥位，制動(dòng)，馬上給予吸氧，迅速建立靜脈通道等抗休克處理。對(duì)血?dú)庑卣?，及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，開(kāi)放性氣胸者用無(wú)菌敷料、如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，形成閉合性氣胸，然后再抽氣減壓或行胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)于胸腔閉式引流，血?dú)庑卣咭淮涡砸鞑荒艹^(guò)800ml，以防胸內(nèi)壓驟降，出現(xiàn)縱膈擺動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停。

2、呼吸道護(hù)理

血?dú)庑鼗颊叱３霈F(xiàn)不同程度的呼吸功能障礙，如呼吸急促困難等癥狀，故宜保持呼吸通暢。血壓平穩(wěn)無(wú)其他禁忌者取半坐臥位，抬高頭部40~60°，給予低流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入，保持呼吸道粘膜濕潤(rùn)和預(yù)防呼吸道感染，當(dāng)痰液粘稠不易咳出時(shí)，給予超聲霧化吸入，指導(dǎo)患者深呼吸，咳嗽。

3、疼痛護(hù)理

評(píng)估患者疼痛的原因、性質(zhì)、部位、節(jié)律性、誘因和程度，指導(dǎo)患者正確使用肋骨護(hù)理帶。肋骨骨折給予有效的肋骨護(hù)理帶外固定可使肋骨斷端固定，減少移位，從而減輕疼痛；教會(huì)患者咳嗽和活動(dòng)時(shí)用手輕壓引流管處和傷口，以減輕疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予肌注高烏甲素4mg或鹽酸曲馬多100mg，若不能止痛再給予杜冷丁100mg肌注。

4、生命體征的護(hù)理

患者病情嚴(yán)重時(shí)，入院后每30min-60min測(cè)生命體征一次并給予心電監(jiān)護(hù)，特別注意觀察呼吸、血壓、神志及瞳孔，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量。如體溫超過(guò)38.5℃，應(yīng)先給予物理降溫，如溫度無(wú)明顯下降，通知醫(yī)生及時(shí)處理。保持呼吸道通暢，注意觀察呼吸方式、頻率，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、昏迷，應(yīng)警惕并發(fā)性氣胸，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查看患者，及時(shí)處理。

問(wèn)題2：胸腔閉式引流病人術(shù)后護(hù)理難點(diǎn)?

胸腔閉式引流術(shù)后的護(hù)理

1、引流管應(yīng)妥善固定，銜接緊密，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，水封瓶應(yīng)放置在低于患者胸腔切口40~60cm的位置或懸吊在床邊。

2、觀察引流液的性質(zhì)量及顏色。如果經(jīng)引流管1次排完積血后，仍持續(xù)不斷有血性液體流出，每小時(shí)多150ml，持續(xù)3h不減少者，且引流管有溫?zé)岣?，引流液顏色為鮮紅色，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。如一次引流量過(guò)多，1~2h內(nèi)達(dá)300~400ml，則應(yīng)予夾管，定時(shí)開(kāi)放，引流量每次不得超過(guò)800ml，以免造成縱隔移位。

3、觀察胸腔內(nèi)排出氣體情況及水柱波動(dòng)大小。正常水柱波動(dòng)在4~10cm，若水柱波動(dòng)不明顯或無(wú)波動(dòng)，應(yīng)囑患者深呼吸或輕按患側(cè)胸部，并囑患者咳嗽，若水柱波動(dòng)仍不明顯，可擠壓引流管，定時(shí)擠捏引流管，每小時(shí)向水封瓶方向擠捏1次，防止血凝塊堵塞。一旦引流管堵塞，應(yīng)在無(wú)菌條件下更換或拔除引流管，切忌用灌洗沖通的方法以防止污染胸膜腔，如失敗者應(yīng)重新更換引流管，進(jìn)行閉式引流。24h以后，平靜呼吸時(shí)，如果引流管內(nèi)仍有大量氣體溢出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能。若咳嗽或深呼吸時(shí)有大量氣泡逸出，且水柱波動(dòng)大，應(yīng)考慮肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，必要時(shí)可以從第二肋間再置胸腔引流。

4、每日更換水封瓶?jī)?nèi)生理鹽水，水封瓶液面要低于胸平面40-60cm，引流管下口浸入液面下2-3cm更換時(shí)先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松止血鉗，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，引流管內(nèi)不得有滲液或血凝塊滯留。如引流管不慎脫落，及時(shí)用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或挫傷。

5、在搬動(dòng)患者或更換引流瓶?jī)?nèi)液體時(shí)，用雙把止血鉗將通向胸腔的膠管夾住，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持密封。運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管水封瓶掛于車(chē)旁，妥善固定，防止滑脫，任何情況下引流瓶均不應(yīng)高于患者胸腔。

6、每日用碘伏棉球消毒并用無(wú)菌紗布覆蓋，觀察固定線是否脫落，有無(wú)紅腫滲血滲液等。患者在劇烈咳嗽、翻身叩背、搬運(yùn)過(guò)程中，止血鉗呈垂直方向夾閉管道，以免引流管脫落、引流液倒流及引流管下端與空氣相通。對(duì)神志不清的患者，要嚴(yán)加防護(hù)，以防患者自行拔除管道。床頭備止血鉗。

7、胸腔閉式引流48h后，如引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出或每日引流液體量少于50ml，并經(jīng)x線檢查證明肺已復(fù)張，可夾管觀察24h，若患者無(wú)不適癥狀，可拔除引流管。拔管的方法：拔管時(shí)囑患者深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。

問(wèn)題3:胸腔積液拔管后復(fù)發(fā)的原因及措施

胸腔積液反復(fù)出現(xiàn)常見(jiàn)原因如下：

1、惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移：主要是肺部的腫瘤侵犯，或者是其他部位的腫瘤晚期，隨著血行播散轉(zhuǎn)移到胸膜而引起胸腔積液，可以反復(fù)出現(xiàn)，可以多次行胸腔穿刺，或者持續(xù)性的胸腔閉式引流。胸腔積液持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，這種情況首先要對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行相關(guān)的化療或者放射治療，同時(shí)可以進(jìn)行胸腔鏡下的胸膜固定，消除胸膜腔隙，減少積液的生成，來(lái)達(dá)到控制胸腔積液的目的；

2、結(jié)核性胸膜炎：如果抗結(jié)核治療效果不佳，胸腔積液也會(huì)難以控制而反復(fù)出現(xiàn)。所以需要更換相關(guān)的抗結(jié)核藥物或者是增加藥物劑量，來(lái)達(dá)到抗結(jié)核的目的，控制胸腔積液的形成。

治療措施

1、通過(guò)不斷的穿取胸腔積液去送病理，去送檢測(cè)找到原因有針對(duì)性的治療。

2、充分引流。

3、最后的手段就是胸腔鏡的胸膜活檢加胸膜固定，有效的控制胸腔積液。

4、反復(fù)出現(xiàn)的胸腔積液通過(guò)各種治療控制不好的胸腔積液，如果反復(fù)出現(xiàn)的話引流是很重要的二次檢測(cè)，尋找新的病因也是必要的。需要多學(xué)科的會(huì)診，尋找它的病因來(lái)共同商量找到解決的辦法，除了局部引流以外更多還是從全身角度根據(jù)它的疾病種類，在全身治療方面下功夫來(lái)控制胸腔積液。結(jié)核性的胸腔積水，給予異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇等藥物抗結(jié)核治療。同時(shí)如積水較多可行胸腔穿刺抽液術(shù)引流胸水。

5、如肺炎引起的胸腔積水或者是膿胸引起的積水應(yīng)積極抗感染治療，并胸腔穿刺引流積液促使肺復(fù)張，恢復(fù)患者的肺功能。

6、如肺癌或胸膜間皮瘤引起的惡性胸腔積水，查明病因后根據(jù)患者病情及耐受情況可給予化療，分子靶向治療，免疫治療或者是胸腔內(nèi)注入藥物控制胸水。

7、如漏出性的胸水可以補(bǔ)充蛋白或者是改善心功能，利尿等方式進(jìn)行消除。

參考文獻(xiàn)

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