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    心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation,AF）發(fā)病率高，致殘、致死率高早已引起醫(yī)藥學(xué)界高度關(guān)注，尤其是近30年來，關(guān)于對(duì)房顫的基礎(chǔ)與臨床的研究成果層出不窮，這些研究成果業(yè)已融入國內(nèi)外指南/共識(shí)之中，詳見房顫文獻(xiàn)精選，對(duì)房顫規(guī)范化治療產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。外科治療房顫高度關(guān)注左心耳處理（封閉或切除）的成功經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)科應(yīng)該借鑒。

    武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授對(duì)近年來左心耳的相關(guān)研究做了梳理，具體內(nèi)容如下：

    一、左心耳的形態(tài)

    左心耳（Left Atrial Appendage,LAA）是胚胎時(shí)期原始左心房的殘余附屬結(jié)構(gòu)，為狹長、彎曲的管狀盲端。其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和纖維走形使心電活動(dòng)在左心耳內(nèi)的傳導(dǎo)有別于左心房（Left Atrium,LA）。胚胎時(shí)期的左心房主要由原始肺靜脈（Pulmonary Veins,PVs）及其分支融合而成。在PVs插入LA的過程中，LA內(nèi)膜血管壁成分逐漸增多，而冠狀靜脈竇來源的心肌成分逐漸縮小并包繞原始LA分割形成左心耳.

    近年研究發(fā)現(xiàn)，左心耳不僅是血栓形成的常見部位，也是房性心律失常產(chǎn)生和維持的重要部位。組織胚胎學(xué)證實(shí)，與PVs和LA體部不同，左心耳口部沒有血管壁成分，其內(nèi)膜僅由富含彈性纖維的膠原層和少量散在的平滑肌細(xì)胞組成，體部則包含豐富的心肌細(xì)胞，形成肉眼可見的梳狀肌。左心耳口部心肌細(xì)胞稀少的這種解剖特點(diǎn)使其成為折返性心律失常潛在的關(guān)鍵傳導(dǎo)區(qū)。與發(fā)育成熟的左心房不同，左心耳不僅具有獨(dú)立于左心房體部的功能，而且對(duì)緩解左心房壓力、保證左心室充盈起重要作用。而房顫時(shí)，左心耳入口明顯增寬，失去有效的規(guī)律收縮，心耳壁的內(nèi)向運(yùn)動(dòng)難以引起足夠的左心耳排空，導(dǎo)致血液在左心耳淤積，進(jìn)而形成血栓的病理基礎(chǔ)。另外，左心耳自身的形態(tài)特點(diǎn)易使血流產(chǎn)生漩渦和流速減慢，也是促使血栓形成的條件。Di Biase等報(bào)道了987例Paroxysmal and PsAF患者二次消融，266（27%）觸發(fā)灶在左心耳內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其中86例（8.7%）無肺靜脈或肺靜脈外病灶的依據(jù)，左心耳是唯一心律失常病灶。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，既往報(bào)道隔離左心耳可以改善long-lasting PsAF首次和二次消融的臨床結(jié)果。

    目前這些研究更加重視左心耳致心律失常的作用，尤其是關(guān)注與房顫消融相關(guān)的器質(zhì)性房性心律失常。研究認(rèn)為左心耳是持續(xù)房顫患者在首次和二次消融時(shí)局部折返房速的重要促發(fā)因素，以左心耳內(nèi)的長碎裂或舒張中期電位為靶點(diǎn)消融可成功消融房速，并較長時(shí)間能夠維持竇律。

    二、房顫患者如何處理左心耳？

    竇性心律時(shí)，左心耳因具有正常收縮能力而很少形成血栓，經(jīng)食管超聲檢查（TEE）呈現(xiàn)特征性血流頻譜：向上的排空波由左心耳主動(dòng)收縮產(chǎn)生，其后的充盈波則由左心耳彈性回縮或當(dāng)房室間壓力階差消失時(shí)肺靜脈充盈左房及左心耳所致。房顫時(shí)這種特征性頻譜曲線消失，血流呈不規(guī)則的鋸齒樣改變，且其血流速度明顯降低。病理狀態(tài)下左心房壓力增高時(shí)，左心房及左心耳均通過增大內(nèi)徑及加強(qiáng)主動(dòng)收縮力來緩解左心房壓力，保證左室足夠的血液充盈。隨著左心房的增大，左心耳的充盈和排空速度也逐漸降低。竇性心律患者或正常左心耳形態(tài)大多呈楔形，少數(shù)呈三角形。房顫時(shí)，左心耳入口明顯增寬，呈球形或半球形改變，且失去有效地規(guī)律收縮，血液在左心耳淤積，進(jìn)而形成血栓的病理基礎(chǔ)。房顫患者左心耳內(nèi)的血栓形成主要包括自發(fā)性顯像（Spontaneousechocontrast,SEC）、泥漿樣改變（Sludge）及血栓形成（Thrombosis）三個(gè)階段。

    有研究發(fā)現(xiàn)，在這一過程中，左心耳結(jié)構(gòu)不同程度增大，血流速度及各壁運(yùn)動(dòng)速度均降低，血栓形成的危險(xiǎn)性逐漸增加，而且隨左心耳不斷增大，其充盈及排空速度逐漸降低，提示左心耳結(jié)構(gòu)與功能變化呈線性負(fù)相關(guān)。

    （一）經(jīng)皮左心耳封堵

    1.PLATTO封堵系統(tǒng) 2009年Block等報(bào)道了PLATTO研究中64例患者隨訪5年的試驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)僅1例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（心臟壓塞），隨訪期間卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生率為3.8%/年，低于CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)的年發(fā)生率6.6%/年，提示PLATTO系統(tǒng)具有較好的安全性和有效性。隨后的歐洲PLATTO研究顯示，180例入選患者中162例封堵成功，2例患者術(shù)后24小時(shí)死亡，6例患者發(fā)生心臟壓塞（其中2例需行外科手術(shù)治療），隨訪期間卒中發(fā)生率為2.3%/年，低于CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)的發(fā)生率6.6%/年，提示PLATTO系統(tǒng)相對(duì)安全、并且相對(duì)有效。

    2.PROTECT-AF后續(xù)注冊(cè)研究 Watchman封堵裝置是以鎳鈦合金作為自膨脹結(jié)構(gòu)框架，覆蓋以聚乙烯多孔滲透膜，其框架上有倒鉤與心耳固定。PROTECT-AF試驗(yàn)是一個(gè)與華法林治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，此為非劣性試驗(yàn)。共入選非瓣膜性心房顫動(dòng)患者707人，所有病人至少有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（年齡>75歲、高血壓、心衰、糖尿病或腦卒中史），隨機(jī)分為封堵阻（463例）或華法林治療組（244例），置入封堵器組華法林術(shù)后使用45天，隨后服用氯吡格雷4~5個(gè)月，終身服用阿司匹林。試驗(yàn)終點(diǎn)包括腦卒中、體循環(huán)栓塞、心血管死亡。平均隨訪（2.3±1.1）年，結(jié)果顯示封堵器組和華法林組主要終點(diǎn)事件分別為3.0%和4.3%/年。與對(duì)照組相比主要終點(diǎn)事件、腦卒中及心血管死亡分別下降38%、29%和38%.然而主要安全終點(diǎn)（出血、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥）副作用的發(fā)生率在封堵組高于華法林抗凝組（7.4%/100例/年 vs. 4.4/100例/年），增加77%,包括22例心包填塞（4.8%），4例氣栓（0.9%）和3例裝置相關(guān)的栓塞。需要輸入紅細(xì)胞≥2個(gè)單位的出血或外科干預(yù)（3.5%）。大多數(shù)副作用發(fā)生在手術(shù)后第一周并且隨著時(shí)間的延長，封堵組的出血率明顯低于華法林組。同時(shí)，隨著手術(shù)技術(shù)的日益嫻熟，手術(shù)操作并發(fā)癥也逐漸降低。在隨后的CAP Registry研究中，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯減低，心包填塞事件由PROTECT-AF試驗(yàn)中的5%降至2%.

    3. AMPLATZER Cardiac Plug封堵器（ACP） Amplatzer Cardiac Plug是一款雙碟樣左心耳封堵裝置，其結(jié)構(gòu)類似于Amplatzer房間隔封堵裝置，由一個(gè)置于左心耳的碟形葉片和一碟形帽構(gòu)成，期間由凹陷的腰部連接，遠(yuǎn)端的碟形片置于左心耳防止移位，近端的碟形帽封住左心耳的耳口。Park等報(bào)道了歐洲地區(qū)2008年12月~2009年11月期間，10個(gè)醫(yī)學(xué)中心的143例房顫患者植入Amplatzer Cardiac Plug封堵器預(yù)防血栓栓塞的初期臨床經(jīng)驗(yàn)，137例患者嘗試植入封堵器，其中132例（96%）成功，10例（7%）患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：3例缺血性卒中、2例植入器械栓塞（均經(jīng)皮成功取出）、5例臨床顯著性心包積液。同年，Lam等報(bào)道了亞太地區(qū)使用Amplatzer Cardiac Plug封堵器預(yù)防血栓栓塞的初期臨床經(jīng)驗(yàn)。研究入選了2009年6月~2010年5月期間，香港和澳大利亞兩個(gè)醫(yī)學(xué)中心，20例具有栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)但對(duì)華法林治療禁忌的非瓣膜性房顫患者。

    研究顯示，19例患者左心耳封堵成功，另1例患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)血栓形成放棄；1例患者出現(xiàn)冠脈空氣栓塞，1例患者發(fā)生經(jīng)食道超聲檢查所致食道損傷；隨訪1月經(jīng)食道超聲檢查證實(shí)所有患者左心耳口部封堵成功，無器械相關(guān)血栓；平均隨訪12.7月，無卒中事件或死亡發(fā)生。這些初期臨床試驗(yàn)表明，房顫患者使用Amplatzer Cardiac Plug封堵器封堵左心耳也是安全可行的。早期的臨床試驗(yàn)在歐洲進(jìn)行，回顧性研究顯示Amplatzer Cardiac Plug心耳封堵器置入的成功率為94%（132/141），嚴(yán)重副作用的發(fā)生率為7.0%:3例缺血腦卒中、2例器械性血栓、5例心包填塞。此裝置最大的優(yōu)點(diǎn)是圍手術(shù)期不需要抗凝治療，代之以雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月，繼而單用阿司匹林6個(gè)月。近日，第二代Amplatzer Cardiac Plug也用于臨床，二代Amplatzer Cardiac Plug與一代封堵器相比，其頸部稍長，固定錨更多，與心耳口接觸更加緊密。在二代Amplatzer Cardiac Plug單中心臨床試驗(yàn)中，共入選152例病人，平均CHA2DS2-VASc評(píng)分3.4±1.7,HAS-Blood積分2.4±1.2,對(duì)照組32人，封堵器組120人，圍手術(shù)期并發(fā)癥（手術(shù)并發(fā)癥、出血）為9.8%.事件終點(diǎn)（死亡、腦卒中）發(fā)生率為0.血栓事件對(duì)照組為12%,封堵器組為2%.平均隨訪32個(gè)月，晚期死亡15例，5例為心血管死亡，其余為非心臟原因死亡。

    （二）經(jīng)胸直視或經(jīng)胸腔鏡

    左心耳切除/結(jié)扎 經(jīng)胸直視或經(jīng)胸腔鏡切除/結(jié)扎左心耳是預(yù)防血栓的另一方法。ACC/AHA/ESC 2006心房顫動(dòng)治療指南中明確指出：左心耳的切除或者結(jié)扎，能夠從根本上減少AF治療術(shù)后的血栓栓塞幾率。然而，研究發(fā)現(xiàn)外科左心耳結(jié)扎經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)術(shù)后左心耳閉塞不完全。隨著器械研發(fā)的進(jìn)步，新型左心耳閉合夾的使用提高了外科手術(shù)閉塞左心耳的效果。2010年，瑞士專家Salzberg SP等使用新型閉合夾經(jīng)心外膜表面進(jìn)行左心耳閉合，34例患者全部手術(shù)成功，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后三個(gè)月的隨訪未見左心耳血栓或卒中事件發(fā)生。Garcia的研究表明，房顫的出現(xiàn)和術(shù)中未結(jié)扎左心耳是瓣膜手術(shù)后中風(fēng)發(fā)生的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素，其結(jié)論為二尖瓣置換手術(shù)中結(jié)扎左心耳可以減少遠(yuǎn)期栓塞事件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)將該方法作為二尖瓣手術(shù)的一個(gè)治療環(huán)節(jié)。同樣對(duì)于非瓣膜型AF來講，左心耳切除對(duì)于降低中風(fēng)率有著潛在的價(jià)值。12例患者術(shù)中左心耳即刻結(jié)扎成功者，隨訪3個(gè)月，9例（75%）呈現(xiàn)不完全性堵塞。心外膜左心耳夾閉（AtriClip）：2008年10月~2009年6月，美國7個(gè)中心共納入71例患者，70例患者嘗試左心耳夾閉，1例患者因左心耳太小被剔除，67例患者（95.7%）夾閉成功。無器械相關(guān)不良事件和圍術(shù)期死亡事件發(fā)生。隨訪3個(gè)月，61例患者接受CT或TEE評(píng)價(jià)，其中60例（98.4%）左心耳完全閉塞。

    三、總 結(jié)

    房顫病人的卒中預(yù)防至關(guān)重要。雖然華法林及新型抗凝藥物的應(yīng)用大大降低了卒中事件的發(fā)生，但仍存在出血、用藥量不足、依從性差等缺陷，而且有相當(dāng)一部分患者用藥療效不顯著或存在抗凝禁忌，卒中隱患仍然存在。左房耳部被認(rèn)為是房顫患者導(dǎo)致栓塞事件的血栓形成主要部位，對(duì)左房耳部解剖及生理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)開啟了左心耳外科閉塞術(shù)及經(jīng)皮左心耳封堵技術(shù)的發(fā)展。近年來一系列研究表明，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)與傳統(tǒng)藥物治療相比，可降低卒中的發(fā)生率，對(duì)于抗凝禁忌的患者尤為適用。左心耳是AF患者血栓形成的重要部位，亦是心律失常重要起源部位。左心耳干預(yù)不僅可減少AF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且可治療源于左心耳的心律失常。準(zhǔn)確定位左心耳口部是處理左心耳的關(guān)鍵。比較左心耳不同干預(yù)方法的遠(yuǎn)期有效性和安全性是未來重要研究內(nèi)容。