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    對于高血壓的治療，除了血壓控制外，更應(yīng)關(guān)注對多種危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)，合理優(yōu)化地選用降壓藥物將會推動全面血壓管理策略的實(shí)施。

    理念轉(zhuǎn)變：從單純降壓到有效疾病管理

    以往人們試圖通過調(diào)整降壓藥物和強(qiáng)化治療提高達(dá)標(biāo)率，但最近20年我國高血壓的控制率仍很低，全人群的血壓控制率從2.8%僅提高到6.1%,三級醫(yī)院的血壓控制率也僅僅在30%.

    血壓控制不僅是藥物治療方案選擇，重要的是有效血壓管理。有學(xué)者提出強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的理念。中國高血壓防止指南建議：糖尿病、腎臟病及冠心病等高?；颊撸獕簯?yīng)控制在<130/80mmHg;卒中患者血壓應(yīng)<140/90mmHg.在這個血壓水平以下是不是越低越好呢？此觀點(diǎn)近期一直受到不同程度的質(zhì)疑。

    以ACCORD及INVEST為代表的研究均顯示，對伴糖尿病或冠心病的高危高血壓患者，如強(qiáng)化治療導(dǎo)致血壓過低，則臨床獲益受限、風(fēng)險(xiǎn)增加。上述研究對高危高血壓患者血壓控制是否要更低提出了挑戰(zhàn)，提示單純強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化藥物治療雖能提高控制率，但在改善臨床預(yù)后方面并無顯示優(yōu)勢，由此進(jìn)一步說明有效的血壓管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    血壓管理的內(nèi)涵包括了血壓達(dá)標(biāo)、綜合控制及合理藥物治療諸方面。高?；颊哐獕哼_(dá)到何水平最佳？

    繼ACCORD研究之后，近期一項(xiàng)針對糖尿病患者的Meta分析似乎給出糖尿病患者的血壓目標(biāo)答案。該研究分析37736例糖尿病患者血壓控制目標(biāo)發(fā)現(xiàn)，對糖尿病、空腹血糖受損和糖耐量異常者，與常規(guī)降壓（收縮壓<140mmHg）相比，強(qiáng)化治療組（收縮壓<135mmHg）全因死亡減少10%,卒中降低17%,但嚴(yán)重不良事件增加20%;如進(jìn)一步將收縮壓降至<120mmHg,卒中可明顯減少，但收縮壓<130mmHg者，嚴(yán)重不良事件增加40%,對其他終點(diǎn)獲益還會有不良影響。該研究提示，糖尿病患者血壓控制在130——135mmHg可接受；將血壓控制<130mmHg的臨床結(jié)局則存在不均一性，對減少卒中有益，但對大血管病變及微血管病變不利，甚至增加嚴(yán)重不良事件。

    可見不同危險(xiǎn)度以及合并不同疾病高血壓患者的降壓需求是不一致的，按照同一血壓控制目標(biāo)降壓則可能出現(xiàn)不同臨床結(jié)局。因此，高血壓治療不應(yīng)僅看到血壓控制目標(biāo)，更要關(guān)注有效的血壓管理。

    循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：從隨機(jī)對照試驗(yàn)走向真實(shí)世界研究

    近些年，隨機(jī)對照試驗(yàn)已成為主流臨床試驗(yàn)，但也存在諸多局限。如何使臨床試驗(yàn)結(jié)果更全面、準(zhǔn)確反應(yīng)重大臨床問題，使結(jié)論更接近“真實(shí)世界”,近年來，基于臨床疾病數(shù)據(jù)庫信息進(jìn)行的真實(shí)世界研究逐漸登上歷史舞臺。該研究方式能在更符合臨床實(shí)際情況的條件下評估治療方案的療效、安全性及對預(yù)后的影響等。真實(shí)世界研究起源于實(shí)用性臨床試驗(yàn)，屬于效果研究范疇，衡量的是藥物或干預(yù)措施在真實(shí)臨床環(huán)境下帶給患者的受益程度。

    對慢性病，迫切需在臨床實(shí)踐環(huán)境下對藥物效應(yīng)進(jìn)行客觀觀察、評價(jià)，以檢驗(yàn)指南的實(shí)用性，從而形成“隨機(jī)對照試驗(yàn)-指南推薦-真實(shí)世界研究”的完整證據(jù)鏈條，不斷補(bǔ)充、推進(jìn)高血壓管理以及治療推薦的進(jìn)一步完善，進(jìn)而優(yōu)化臨床實(shí)踐。檢驗(yàn)藥物效應(yīng)的真實(shí)世界研究為藥物選擇提供了更貼近臨床的真實(shí)數(shù)據(jù)，其能判定臨床實(shí)踐的真實(shí)效益、風(fēng)險(xiǎn)和治療價(jià)值。降壓理論和指南均應(yīng)建立在臨床獲益基礎(chǔ)上，更多地考慮遠(yuǎn)期獲益。

    針對性策略

    ☆由于高血壓存在種族差異，要想改善亞洲人群高血壓高發(fā)病率和低控制率，需要通過強(qiáng)化生活方式治療以及合理血壓管理來實(shí)現(xiàn)。

    ☆利尿劑不妨作為一種最佳聯(lián)合治療“配角”,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合小劑量利尿劑可能是我國高血壓控制的可取方案之一。

    ☆鈣拮抗劑是我國使用率較高的降壓藥物，它較適用于老年人、動脈硬化及動脈粥樣硬化的高血壓患者，有較廣泛聯(lián)合治療空間，且禁忌證較少。

    ☆初始聯(lián)合治療的獲益優(yōu)于初始單藥治療，在初始聯(lián)合方案中單片復(fù)方制劑常作為優(yōu)選，在高危人群中，它具有增加療效、不良反應(yīng)少、依從性高的優(yōu)勢。但現(xiàn)階段我國基層醫(yī)生對高危高血壓者判斷的界限還存在一定不確定性，因此對高血壓患者早期實(shí)施初始聯(lián)合治療方案還應(yīng)個體化。