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    女性在其一生中經(jīng)歷月經(jīng)、妊娠、生育、絕經(jīng)等不同的生理環(huán)節(jié)，在這些環(huán)節(jié)中女性的血壓都會(huì)產(chǎn)生一定的變化。高血壓對(duì)女性與男性一樣，都是一種最重要的心血管危險(xiǎn)因素，都可以導(dǎo)致心腦血管事件。為了關(guān)注這樣一種特殊性別群體的高血壓患者的疾病進(jìn)程，我們需要了解女性高血壓的特征、機(jī)制及治療，并提出相應(yīng)管理策略．

    1　女性高血壓的特點(diǎn)

    女性的血壓受年齡、月經(jīng)周期、生育及疾病過程和特殊藥物等多方面影響，比男性高血壓更復(fù)雜。

    1.1　基本特點(diǎn)

    成年女性早期的收縮血壓低于男性，而60歲以后則明顯高于男性，50歲以上女性高血壓的發(fā)病速度明顯增加。

    （1）女***用避孕藥，女性高血壓患者服用避孕藥可以減弱降壓藥的降壓療效，而使血壓變得不容易控制，產(chǎn)生持續(xù)的血壓增高。

    （2）妊娠期高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，可以嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、孕婦年齡＜18歲或＞40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及有家族病史的妊娠患者，高血壓發(fā)生率明顯增加，從遺傳及免疫學(xué)角度分析妊娠高血壓產(chǎn)生的機(jī)制主要有以下原因：多基因遺傳導(dǎo)致母體對(duì)胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞抗原的低識(shí)別，造成防護(hù)性免疫反應(yīng)減弱和排斥反應(yīng)增強(qiáng)，使滋養(yǎng)細(xì)胞功能受損、浸潤能力下降和胎盤淺著床，進(jìn)而引起胎盤缺血缺氧以及局部細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)，使胎盤局部出現(xiàn)氧化應(yīng)激，表現(xiàn)為脂質(zhì)過氧化和釋放氧自由基，同時(shí)釋放大量炎癥因子，激活中性粒細(xì)胞，直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，最終引發(fā)妊娠期高血壓。

    （3）更年期女性雌、孕激素水平開始降低。雌激素對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ＡＣＥ）的產(chǎn)生有抑制作用。這可能與閉經(jīng)后血壓上升關(guān)系最為密切。雌激素水平降低后其對(duì)腎素——血管緊張素系統(tǒng)（ＲＡＳ）的抑制作用減弱，導(dǎo)致不同程度的血管收縮和ＲＡＳ系統(tǒng)的活性增高，是產(chǎn)生絕經(jīng)期高血壓的重要原因。

    （4）絕經(jīng)前后的血壓變化可能還與體內(nèi)女性激素變化帶來的絕經(jīng)前后女性鹽敏感性變化有關(guān)。年輕的未使用口服避孕藥的女性，對(duì)鹽不敏感，而絕經(jīng)后女性鹽敏感性明顯增加。腎臟血液動(dòng)力學(xué)調(diào)解，與女性激素明顯相關(guān)。同時(shí)鈉的排泄也與女性激素有關(guān)。這一機(jī)制也可以解釋為什么老年女性患者利尿劑效果較好。Ｓｍｕｌｙａｎ等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性與女性比較在一生中肱動(dòng)脈收縮壓（ＳＢＰ）、舒張壓（ＤＢＰ）、平均動(dòng)脈壓均高于女性，但是隨著年齡增長脈壓（ＰＰ）、脈搏傳導(dǎo)速度（ＰＷＶ）等會(huì)出現(xiàn)一些差異和變化。40歲以前，ＰＰ男性高于女性，55歲以后，女性高于男性。

    1.2　血壓波動(dòng)是女性高血壓的一個(gè)特點(diǎn)

    女性血壓波動(dòng)性明顯高于男性。首先血壓可以隨著月經(jīng)周期的變化而發(fā)生波動(dòng)，有研究表明，女性在青少年時(shí)期肥胖者明顯多于男性，而肥胖女性一般初潮較早，而初潮年齡越早，高血壓的危險(xiǎn)因素越大。月經(jīng)周期包括濾泡期、排卵期和黃體期，其間雌激素水平是不斷波動(dòng)的。在月經(jīng)不同周期中，雌激素能通過減少兒茶酚胺的分泌來影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低血壓，并能通過降低血管緊張性和血管阻力來防止婦女心血管病的發(fā)生，對(duì)此濾泡期舒張壓較黃體期明顯升高。正是因?yàn)榕缘难獕翰▌?dòng)與月經(jīng)周期、絕經(jīng)前后的激素水平有關(guān)。其波動(dòng)的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，因此絕經(jīng)期后的女性由于血壓波動(dòng)所導(dǎo)致心血管事件也高于男性。

    1.3　女性高血壓與以后骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)聯(lián)

    女性更年期后由于雌激素水平的降低易發(fā)生骨質(zhì)疏松。英國和美國學(xué)者對(duì)3676名婦女的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，收縮壓高于148mmHg與收縮壓正常（低于124mmHg）婦女相比，骨質(zhì)疏松的發(fā)生幾乎是后者的2倍。在10年研究期間，血壓較高婦女的平均骨礦物質(zhì)丟失率為5.9％，相比之下，血壓正常女性的丟失率為3.4％。Ｃａｐｐｕｃｃｉｏ認(rèn)為，血壓與骨礦物質(zhì)丟失之間的關(guān)聯(lián)可歸因于血壓升高時(shí)發(fā)生的大量尿鈣流失傾向所介導(dǎo)。

    2　女性高血壓的治療

    2.1　生活方式的調(diào)整

    對(duì)于預(yù)防女性心臟病，美國心臟病協(xié)會(huì)最新指南建議每天適當(dāng)強(qiáng)度的鍛煉持續(xù)30ｍｉｎ以上。并推薦飲食要富含水果、蔬菜和谷類及高纖維食物。每周至少消費(fèi)魚油含量豐富的魚類2次。每天飽和脂肪酸的攝入量應(yīng)＜10％，如果可能的話最好＜7％。膽固醇的攝入量＜300ｍｇ/ｄ，鹽攝入量＜5.0ｇ/ｄ。

    2.2　藥物治療的選擇

    總的來說，女性和男性對(duì)降壓藥物的反應(yīng)并沒有太大的差別。但是由于性別和體內(nèi)激素水平的差異，有的藥物并不能用于妊娠期婦女，還有某些降壓藥物在女性中出現(xiàn)副反應(yīng)的概率大。因此，在選擇時(shí)一定要選用合適的降壓藥物。

    利尿劑

    利尿劑主要通過減少細(xì)胞外液容量，降低血管外周阻力，降低血壓。美國ＪＮＣ7報(bào)告和2007年美國心臟病協(xié)會(huì)指南對(duì)于女性心血管疾病的預(yù)防建議，噻嗪類利尿劑對(duì)于大多數(shù)患者仍是主要的治療用藥，除非有嚴(yán)重的禁忌證或者有更強(qiáng)的選用其他降壓藥物的指征。指南指出，對(duì)于高危女性患者（如合并冠心病，慢性腎臟疾病或者有1種或者更多心血管危險(xiǎn)因素的）利尿劑可以與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ＡＣＥＩ）或者血管緊張素受體拮抗劑（ＡＲＢ）聯(lián)合，以便更好的控制血壓。此外對(duì)于絕經(jīng)后的女性，噻嗪類利尿劑可以降低骨質(zhì)流失和臀部骨折等危險(xiǎn)的發(fā)生。

    由于利尿劑可以引起電解質(zhì)和糖脂代謝紊亂等副反應(yīng)，在臨床上限制利尿劑的使用。但是到目前為止還沒有一個(gè)結(jié)論性的證據(jù)表明利尿劑引起的血糖增加使臨床事件發(fā)生率增加。對(duì)于高血脂和糖尿病的女性高血壓患者使用利尿劑仍然能降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

    β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑通過阻斷兒茶酚胺對(duì)β腎上腺素能受體的作用，降低血管張力和心輸出量，來達(dá)到降壓效果。美國心臟病協(xié)會(huì)對(duì)于女性心血管疾病預(yù)防的指南中指出，β受體阻滯劑可以與ＡＣＥＩ或者ＡＲＢ聯(lián)合，以便更好的控制血壓。對(duì)于高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛，急性冠脈綜合征和心力衰竭的患者，β受體阻滯劑被推薦作為一線的降壓藥物。對(duì)于妊娠期婦女，β受體阻滯劑是適用的。在治療中具有α效應(yīng)的β受體阻滯劑（拉貝洛爾）在妊娠期的各個(gè)期均可以使用。

    ＡＣＥＩ

    ＡＣＥＩ類藥物通過減少血管緊張素Ⅱ的生成，來降低收縮壓和舒張壓，降低終末器官的損害。因此，美國ＪＮＣ7建議對(duì)于合并充血性心力衰竭、缺血性心臟病、慢性腎臟疾病和糖尿病腎病時(shí)推薦使用ＡＣＥＩ。這些患者聯(lián)合ＡＣＥＩ類藥物治療，可以使血壓降到＜130/80mmHg目標(biāo)值。但是因?yàn)橛泻芨叩闹禄?，?duì)于打算懷孕和正在妊娠期的女性禁用。另外，相對(duì)于男性患者，女性患者使用ＡＣＥＩ類降壓藥，干咳的副反應(yīng)發(fā)生率是男性的3倍。

    ＡＲＢ

    ＡＲＢ類降壓藥選擇性的阻斷血管緊張素Ⅱ受體1，阻斷血管緊張素Ⅱ的縮血管作用。降低收縮壓，舒張壓和中心靜脈壓，降低終末器官的損害，并且具有很好的耐受性。ＬＩＦＥ研究中指出，氯沙坦在女性高血壓患者中能更大的降低左心室體積。ＡＲＢ類藥物還可以減少尿白蛋白，對(duì)高血壓合并糖尿病腎病和非糖尿病腎臟疾病患者適用。但對(duì)于妊娠及授乳期高血壓患者ＡＲＢ仍是禁忌。

    直接腎素抑制劑

    腎素是血管緊張素Ⅱ合成的關(guān)鍵因素，ＦＤＡ批準(zhǔn)的新藥阿利吉倫是直接腎素抑制劑。臨床試驗(yàn)表明，阿利吉倫能直接抑制腎素，抑制腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)。阿利吉倫單藥應(yīng)用或聯(lián)合鈣離子拮抗劑（ＣＣＢｓ），ＡＣＥＩ或ＡＲＢ治療輕中度高血壓具有很好的降壓效果。阿利吉倫具有很好的耐受性，引起干咳的副反應(yīng)小。但是妊娠期婦女禁用。

    ＣＣＢ

    ＣＣＢ類藥物主要通過阻斷心臟和血管的Ｌ?型鈣通道，降低外周阻力，減少心輸出量，降低血壓。臨床資料顯示，ＣＣＢ單用或者聯(lián)合ＡＣＥＩ或ＡＲＢ類藥物使用，能降低高血壓腎病患者的蛋白尿的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)30219例絕經(jīng)期婦女的研究表明，ＣＣＢ單藥治療在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后心血管危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，ＣＣＢ被推薦作為血壓控制不理想時(shí)的女性高血壓的輔助用藥。

    2.3　個(gè)體化管理

    鑒于女性在不同時(shí)期高血壓發(fā)生的原因不同，臨床對(duì)女性高血壓的治療也應(yīng)具有針對(duì)性和個(gè)體化。所有女性高血壓患者均應(yīng)以參與生活方式為主體的治療，飯后走步，限鹽以及降低體重。并針對(duì)女性不同時(shí)期的血壓變化進(jìn)行相關(guān)的治療。

    （1）青少年女性（7——＜25歲，多為學(xué)生）：主要是預(yù)防高血壓的發(fā)生（有高血壓家族史的患者尤其應(yīng)當(dāng)注意），主要是調(diào)整生活方式的方案，少食油炸食品，限制更多的甜食，增加放學(xué)后的運(yùn)動(dòng)，不要長期坐在家里玩***。

    （2）青年女性（25——40歲，多為工作的青年）：體重控制不良是高血壓的主要原因，同時(shí)規(guī)律的月經(jīng)周期中的雌激素水平的變化也是血壓波動(dòng)的原因之一，然而這部分女性雌激素水平良好，其保護(hù)性作用可使腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)（ＲＡＡＳ）活性相對(duì)正常，針對(duì)經(jīng)前綜合征的血壓特點(diǎn)，對(duì)于月經(jīng)中高血壓的患者，建議周期性使用小劑量利尿劑（經(jīng)前1——2ｄ以及經(jīng)期和經(jīng)后1——2ｄ加利尿劑）也可配一定的鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行血壓的調(diào)整。

    （3）妊娠期高血壓，降壓藥物的使用一定要慎重。首先要評(píng)估，妊娠期的血壓增高對(duì)母親以及對(duì)胎兒是否有影響。在妊娠3個(gè)月內(nèi)血壓持續(xù)在160/100mmHg以上者建議終止妊娠，如持續(xù)妊娠會(huì)對(duì)母體及胎兒帶來不利的影響已導(dǎo)致自然流產(chǎn)，而在此其降壓藥物的治療會(huì)影響胎兒的正常發(fā)育。在妊娠的全過程不能使用ＡＣＥＩ及ＡＲＢ，在孕3個(gè)月內(nèi)盡可能不服任何降壓藥物，孕5——7個(gè)月可以選用拉貝羅爾，在孕7——10個(gè)月內(nèi)可加用鈣離子拮抗劑和小劑量甲基多巴。

    （4）授乳高血壓的治療。高血壓母親的授乳要保證母乳喂養(yǎng)的安全，抗高血壓藥物可能會(huì)分泌到母乳中，Ⅰ期高血壓母親如果希望母乳喂養(yǎng)，可在密切關(guān)注血壓的情況下短期授乳，終止喂養(yǎng)后開始抗高血壓治療，在哺乳期間如需抗高血壓治療，應(yīng)當(dāng)禁用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ，可服用小劑量ＣＣＢ以及β受體阻滯劑。利尿劑可以減少母乳的分泌量，應(yīng)當(dāng)予以注意。

    （5）更年期高血壓的治療，女性更年期高血壓主要與絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平低下有關(guān)，因此有效的調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，服用β受體阻滯劑和緩釋異搏定可以改善交感神經(jīng)興奮性對(duì)高血壓的影響，ＡＣＥＩ或ＡＲＢ可以改善低雌激素誘發(fā)的ＲＡＡＳ激活。ＡＣＥＩ或ＡＲＢ聯(lián)合ＣＣＢ的治療有可能作為絕經(jīng)期后高血壓的主流治療。

    （6）女性高血壓伴糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。來自美國哈佛醫(yī)學(xué)院婦女醫(yī)院的調(diào)查報(bào)告：他們對(duì)38000例女性隨訪10年，將這些患者的血壓分為4組（理想組120/79mmHg以下，正常組120——129/79——84mmHg，高血壓高值組130——139/89——89mmHg以及高血壓組≥140/90mmHg。）10年后這些女性發(fā)展為糖尿病的分別為高血壓組5.4％，正常高值組9.7％，正常組2.9％，理想組1.4％。女性高血壓患者要比女性健康組（理想血壓組）發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高出3倍，女性高血壓血壓目標(biāo)值仍是小于140/90mmHg以下。為了血壓達(dá)標(biāo)，ＣＣＢ、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ以及利尿劑相互之間的聯(lián)合應(yīng)用和合理搭配治療是非常必要的。