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左腹股溝囊性包塊

2011-11-30 14:26 閱讀:13012 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 男,38歲。 手術(shù)診斷:股疝 股疝 腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán) 股管自卵圓窩疝出時,稱為股疝 (femoral hernia)。多為后天獲得性,先天性股疝極其罕見 其發(fā)病與股環(huán)較寬、妊娠、肥胖、結(jié)締組 織退行性變、腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。 從理論上講,其發(fā)病機制簡單,診斷和

    男,38歲。

    手術(shù)診斷:股疝
 

 

    股疝

    腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán) 股管自卵圓窩疝出時,稱為股疝 (femoral hernia)。多為后天獲得性,先天性股疝極其罕見 其發(fā)病與股環(huán)較寬、妊娠、肥胖、結(jié)締組 織退行性變、腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。

    從理論上講,其發(fā)病機制簡單,診斷和治療不困難 但在臨床中誤診誤治的情況屢見不鮮 據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報告 40%~60%的股疝病人在就診時已發(fā)生嵌頓和絞窄,而在一些肥胖病人被漏診或誤診為Rosenmtiller淋巴結(jié)腫大(炎癥)者 亦非少見。究其原因 可能和股疝較少見、醫(yī)生對其臨床特點認(rèn) 識不足有關(guān)。

    流行病學(xué):

    股疝的發(fā)生率較低,約占腹外疝的5%。女性高于男性,尤其是中、老年婦女居多 據(jù) Ponka(1980)統(tǒng)計,約60%的股疝發(fā)生于右側(cè),20%為雙側(cè)。

    病因:

    股疝多見于中年以上的女性,這與其生理和解剖學(xué)基礎(chǔ)密切相 關(guān)(圖1)。股環(huán)是股管的上口 其 僅覆以疏松結(jié)締組織;股管為一錐形盲管,有相當(dāng)一部分前壁見于隱靜脈裂孔內(nèi),其淺層結(jié)構(gòu)為篩筋膜,無肌性防護;腹股溝鐮止點窄,遠離恥骨梳韌帶;女性骨盆較寬,韌帶肌肉、血管等較男性 為細(xì) 故股環(huán)明顯大于男性 被認(rèn)為是股疝好發(fā)的主要原因之一。

    另外 髂外靜脈粗細(xì)的變化 對股環(huán)開口也可產(chǎn)生直接影響,特別是 妊娠中晚期子宮壓迫導(dǎo)致髂外靜脈和股靜脈回流障礙引起的血管增粗,分娩后血管壓迫的解除、口徑變細(xì),必將明顯影響股環(huán)及其鄰近間隙的大小。妊娠可造成腹肌的伸展、韌帶的松弛,由于股環(huán)處特殊的 解剖學(xué)特點,使得這些結(jié)構(gòu)更加薄弱,任何引起腹內(nèi)壓增加的因素如腹脹、便秘 氣管炎、肝硬化腹水等疾病,以及年齡的增長、慢性消耗性疾病、肌肉的萎縮或退行性變等均可誘發(fā)股疝

    此外,股疝的發(fā)病可能與腹股溝疝修補手術(shù)有關(guān) 據(jù)Glassow(1970)報道,

    25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術(shù)史。因為傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)采用腹股溝韌帶修補 該韌帶被牽拉上提,其張力性縫合修補 造成股環(huán)口開大,為疝的突出打開了方便之門

    發(fā)病機制:

    在股疝發(fā)生發(fā)展的過程中,往往是腹膜外脂肪先行突出 發(fā)揮“開路者”的作用,隨后腹膜突出, 繼之腸管或大網(wǎng)膜疝出形成股疝 由 于股管是垂直向下的 故股疝發(fā) 展的方向是疝內(nèi)容物直線狀下墜 至隱靜脈裂孔上緣處轉(zhuǎn)向前,形成一銳角,并在股根部隆起。疝囊的被覆結(jié)構(gòu)包 括:皮膚、淺筋膜 篩筋膜 股鞘前壁和腹膜外組織。與腹股溝區(qū)其 他疝不同 股環(huán)的防護因素甚 少,除了附著至恥骨梳韌帶的腹股溝鐮可成為保護結(jié)構(gòu)外,腹橫筋膜對它也缺乏保護,這是因為腹橫筋膜已向下參與構(gòu)成股鞘的緣故,一旦股疝推開了腹股溝鐮進入股管,疝囊頸將嵌入由陷窩 韌帶 腹股溝韌帶 恥骨梳韌帶和股鞘纖維隔所圍成的環(huán)口 (疝環(huán))中。上述結(jié)構(gòu)堅韌、缺乏伸縮性 因而容易引起嵌頓絞窄性股疝和絞窄。

    依據(jù)疝囊的位置,股疝分為6種類型(圖2):①典型股疝(typical femoral hernia);②血管前疝(prevascular hernia);③外股疝(exfemoral hernia);④恥骨梳韌帶股疝(femoral hernia of pectineal ligament);⑤恥骨疝(pectineal hernia);⑥血管后疝(retrovascular hernia)。

    臨床表現(xiàn):

    1.癥狀

    易復(fù)性股疝癥狀較輕微,常不為病人所注意,尤其肥胖者更容易疏忽和遺漏。

    (1)可復(fù)性腫塊:股疝腫塊通常不大, 病人在站立 咳嗽 用力等引起腹內(nèi)壓增加時,發(fā)現(xiàn)大腿根部 (卵圓孔處)出現(xiàn)半球形隆起,大小似一枚核桃或雞蛋,質(zhì)地柔軟 平臥時疝塊通常不能自行還納,需沿其突 出途徑進行逆行復(fù)位還納。由于囊外有豐富的脂肪組織,平臥而回納疝內(nèi)容物后,有時腫塊并不消失。若疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜等組織,經(jīng)常發(fā)作容易和疝囊發(fā)生粘連,腫塊不易完全消失,而形成難 復(fù)性股疝。

    (2)脹痛:若股疝較大時腫塊可轉(zhuǎn)向上行,基底部可延伸到腹股溝區(qū) 病人往往伴有腹股溝區(qū)墜脹不適;或在久站后局部脹痛和下墜感。

    (3)腸梗阻表現(xiàn):約有60%病例可發(fā)生嵌頓,引起局部疼痛加劇 出現(xiàn)急性腸梗阻表現(xiàn)才來 就診。故對急性腸梗阻病人,尤其是中年婦女 應(yīng)檢查有無股疝,以避免漏診和誤診。

    2.體征

    股疝多無典型腹外疝的特點。

    (1)難捫及明顯腫塊:疝塊一般如拇指大小,位于腹股溝韌帶下方,由于股管狹小,疝囊外常有較多的脂肪組織,如果股疝疝塊不大,很易被忽略。股疝也可能捫不到疝塊,這種情況多見于 Richter's疝。

    (2)手法不易回納:股疝的疝 內(nèi)容物以大網(wǎng)膜及腸側(cè)壁多見,往往和疝囊粘連 不易手法回納,在腹股溝區(qū)形成一恒定的腫物 隨病情發(fā)展腫物可逐漸增 大,類似脂肪瘤、腫大的淋巴結(jié)或大隱靜脈曲張結(jié) 節(jié)樣膨大等。但腫塊基底固定,不如腫大淋巴結(jié)、脂肪瘤活動度大。

    (3)咳嗽沖擊試驗,股疝塊咳嗽沖擊感不明顯。

    (4)腹膜炎體征:嵌 頓性股疝發(fā)生腸絞窄時,病人可出現(xiàn)腹膜炎體征,以患側(cè)腹部明顯,疝塊腫脹、觸痛 無法還納,甚至皮膚紅腫,有軟組織感染 表現(xiàn) 嵌頓的腸管是否發(fā)生壞死 與嵌頓的時間、疝口松緊 腸管 血運障礙的程度等因素有關(guān)。對于誘因不明的腸梗阻病人,除了腹部查體外,也不能遺忘仔細(xì)檢查腹股溝區(qū),注意有無腹股溝疝的嵌頓,也 要特別注意有無股疝的嵌頓。

    并發(fā)癥:

    腸壞死與腸瘺是股疝嵌頓的嚴(yán)重并發(fā)癥。股疝嵌頓后,如果發(fā)生絞窄,疝內(nèi)容物壞死 則出現(xiàn)化膿性淋巴結(jié)炎或其他膿腫樣改變,一旦切開,則造成腸瘺。

    診斷:

    1.病史


    注意患者有無肥胖 便秘、妊娠等情況;了解其有無腹股溝疝 手術(shù)史、慢性氣管炎病史 肝硬 化腹水及慢性消耗性疾病等。詳細(xì)詢問腫塊出現(xiàn)的時間,伴隨癥狀及程度 是否可還納及還納方式;既往有無類似情 況及處理方法等。

    2.臨床特點

    中年以上婦女,股部卵圓孔處出現(xiàn)的半圓形腫塊,伴脹痛;腫塊不能自然回復(fù),須手法回納,有時不能完全消失;體檢發(fā)現(xiàn)腹股溝韌帶下方 卵圓窩處有關(guān)球形隆起,但腹外疝體征均 不明顯 腹股溝局部皮膚紅腫 觸痛,伴腸梗阻癥狀時,應(yīng)警惕股疝嵌頓。

    3.輔助檢查。

    4.注意事項


    (1)詳問病史,系統(tǒng)查體:股疝臨床多不典型,部分病人僅表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊,較小時 沒有明顯的癥狀,容易于腹股溝疝、腹股 溝淋巴結(jié)炎或腹股溝囊腫相混淆;老年人反應(yīng)遲鈍,多合并慢性疾病,出現(xiàn)新癥狀亦不能引起注意,或有某些心理、社會因素,而不能及早就醫(yī),甚至在就醫(yī)時敘述病史不準(zhǔn)確,且體征常不明顯, 易給人以假象。因此,應(yīng)耐心細(xì)致的詢問病史,全面、系統(tǒng)的進行體格檢查, 避免誤診。

    (2)警惕嵌頓疝: 因股環(huán)狹小,嵌頓的部分腸壁較小,在體檢時大腿根部可能捫不到包塊,但只要仔細(xì)檢查患側(cè)股根部往往有壓痛,且較對側(cè)飽滿

    (3)深究腸梗阻:股疝在疾病初期常常表現(xiàn)為不完全性腸梗阻,中晚期因絞窄壞死而出現(xiàn)完全性腸梗阻 腹膜炎 應(yīng)在詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)全面檢查的基礎(chǔ)上,結(jié)合X線、B超或CT等檢查, 深究腸梗阻產(chǎn)生的原因。

    (4)加深對本病認(rèn)識,提高對本病警惕性,掌握本病與相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。分析病史思路要寬,對臨床癥狀不典型的病例應(yīng)進一步檢查 特別是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦女,凡診斷為腹股溝疝者 或有急性腹痛及腸梗阻、腹膜炎體征時, 都應(yīng)檢查卵圓窩部,以排除股疝的存在。

    鑒別診斷:

    1.腹股溝疝


    若以腹股溝韌帶為界,腹股溝疝塊出現(xiàn)在腹股溝韌帶上方 恥骨結(jié)節(jié)的上方;股疝塊應(yīng)位于腹股溝 韌帶的內(nèi)下方,恥骨結(jié)節(jié)的外下方。股疝塊一般較小 不易回納 也常無反復(fù)脫出史;而腹股溝疝塊較易回 納,且回納途徑不同股疝。腹股溝斜疝與精索緊密相鄰,而股疝則反之。在腹股溝疝突出時,檢查皮下環(huán)有疝塊存在;而股疝突出時,皮下環(huán)空虛。以食指插入皮下環(huán)中,讓病人咳嗽,腹股溝疝可有沖擊感,股 疝則無。

    2.腹股溝淋巴結(jié)腫大

    特別是腹股溝淺淋巴結(jié)的下組和腹股溝深組淋巴結(jié)腫大時易于股疝相混淆。股疝形圓,深部有蒂柄;而淋巴結(jié)腫大則呈橢圓形 無蒂,可推動 腹股溝淋巴結(jié)炎時常有急性感染史 如下肢感染、肛周膿腫等,應(yīng)抗生素治 療 腫塊變小、癥狀減輕。另外 腹股溝淋巴結(jié)腫大可作為某些全身性淋巴結(jié)腫大的局部表現(xiàn),或某些惡性腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)腫大,應(yīng)加以鑒別

    3.卵圓窩區(qū)脂肪瘤

    脂肪瘤無根蒂,不能還納,捏緊腫塊的基底部,脂肪瘤的分葉感特 別明顯。應(yīng)當(dāng)特別注意的是某些病人臨床表現(xiàn)完全符合脂肪瘤,甚至手術(shù)探查腫塊的外觀和脂肪瘤相似,也不要隨便排除股疝的存在,因為該脂肪塊有可能是股疝突出時,將腹膜前脂肪帶出所造成 應(yīng)進一步尋找疝囊,避免漏診

    4.大隱靜脈曲張

    于卵圓窩匯入處曲張的大隱靜脈成團,平臥后或抬高患肢,靜脈團塊迅速消失,站立后團塊又復(fù)出現(xiàn),并伴有下肢靜脈曲張;壓迫曲張靜脈結(jié)節(jié)的上方 結(jié)節(jié)增大,而壓迫其下方結(jié)節(jié)縮?。混o脈 曲張病人取站立位,輕叩卵圓窩處腫塊,有波動沿曲張靜脈傳導(dǎo)。而股疝病人平臥后 腫塊消失緩慢 有時需要壓迫方能還納,個別腫塊壓迫也 不能完全消失。

    5.閉孔疝

    病人如果出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛,應(yīng)和閉孔疝進行鑒別,但閉孔疝發(fā)病率低于股疝 根據(jù)Howship- Romberg氏征,通過直腸指診或盆腔檢查,在直腸或陰道側(cè)壁的前方如果觸及索條狀腫塊,有助于診斷。

    6.腰大肌寒性膿腫


    腰椎結(jié)核形成的寒性膿腫常沿髂腰肌向下擴展出現(xiàn)于大腿根部內(nèi)側(cè),有明顯的波動感。應(yīng)進 一步詢問有無低熱、盜汗 食欲不振等病史,必要時行CT、腰椎平片等檢查。

    7.圓韌帶囊腫

    位于腹股溝內(nèi),在腹股韌帶上方,據(jù)此可與股疝鑒別。此外腫塊呈圓 形可橢圓形,活動度大,有囊性感。


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