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    英國(guó)作家柯南。道爾塑造了福爾摩斯這樣一個(gè)家喻戶(hù)曉的文學(xué)形象。小說(shuō)中的福爾摩斯以細(xì)致的觀察，敏銳的直覺(jué)和嚴(yán)密的推理，破獲了諸多疑案，一百多年來(lái)傾倒了全世界無(wú)數(shù)讀者。

    很少有人想到，臨床醫(yī)生的工作某種程度上也和福爾摩斯類(lèi)似。 為了明確診斷，醫(yī)生需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真查體，形成初步的診斷假設(shè)，在此基礎(chǔ)上安排針對(duì)性的檢查，最后綜合分析各種資料得出結(jié)論。這與福爾摩斯勘察現(xiàn)場(chǎng)，與證人談話(huà)，追蹤線(xiàn)索，進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等破案步驟有著驚人的相似。與刑偵破案一樣，醫(yī)生在尋求診斷的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察，科學(xué)分析，不能放過(guò)任何蛛絲馬跡。福爾摩斯目光犀利，經(jīng)常能夠在別人看來(lái)不起眼的地方發(fā)現(xiàn)破案的重要線(xiàn)索。同樣，在與患者接觸的過(guò)程中，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也不會(huì)放過(guò)任何細(xì)微之處，甚至也能如福爾摩斯一般，從細(xì)節(jié)出發(fā)做出合理的診斷推測(cè)。

    也許有人會(huì)說(shuō)，福爾摩斯畢竟是文學(xué)虛構(gòu)的人物，說(shuō)醫(yī)生能夠像他一樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)一瞥，就能說(shuō)出患者病情如何，也太神乎其技了吧。其實(shí)不然，很多醫(yī)生都有同感，患者除了敘述病史之外，還能給醫(yī)生提供很多豐富的非語(yǔ)言信息，對(duì)診斷頗有幫助，就看我們是不是善于挖掘。

    留心患者的一般狀況

    一位觀察細(xì)致、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，甚至能在沒(méi)有看到患者的情況下對(duì)診斷做出估計(jì)（比如從來(lái)不相信病人的house、哈哈）。筆者在神經(jīng)科工作時(shí)，有一次跟隨主 治醫(yī)師看一位新入院的患者。等我們到床旁時(shí)，患者已經(jīng)外出做檢查了。住院醫(yī)師匯報(bào)說(shuō)診斷可能是外周神經(jīng)炎。主治醫(yī)師說(shuō)：“雖然我沒(méi)有看到患者，但我想他恐 怕不單是外周神經(jīng)炎，可能還有脊髓的問(wèn)題”.然后補(bǔ)充了一句：“你們注意了沒(méi)有，床上有尿墊。”我們恍然大悟，如果患者沒(méi)有尿失禁，就不需要尿墊。而外周 神經(jīng)炎是不會(huì)造成尿失禁的，顯然要考慮其他的問(wèn)題。由此可見(jiàn)，對(duì)診斷有用的信息并不一定都需要患者敘述才能提供。

    患者生病時(shí)的一般狀態(tài)對(duì)判斷病情幫助極大。一個(gè)發(fā)熱時(shí)還戴著眼鏡讀書(shū)看報(bào)的住院患者，要想到藥物熱的可能，因?yàn)榘l(fā)熱時(shí)一般狀況較好正是藥物熱的特點(diǎn)。無(wú)論什 么疼痛，如果能使患者從睡眠中醒來(lái)，應(yīng)首先懷疑器質(zhì)性疾病，因?yàn)楣δ苄约膊『苌僭谌胨蟀l(fā)作。對(duì)于急性癥狀（胸痛/腹痛/頭痛）伴大量出汗的患者，要警惕 嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ɡ缧墓?急腹癥/蛛網(wǎng)膜下腔出血），因?yàn)槌隼浜故墙桓猩窠?jīng)興奮的表現(xiàn)，功能性疾病較少出汗（驚恐障礙是個(gè)例外）。同樣是惡液質(zhì)，神經(jīng)性 厭食和晚期腫瘤的患者精神狀態(tài)很不相同，后者大多情緒低落，精神萎靡，而前者對(duì)自己的狀態(tài)卻并不擔(dān)心，甚至還有幾分滿(mǎn)意。

    一個(gè)重癥肺炎患者，高熱，呼吸困難，病情較重，但經(jīng)治醫(yī)師對(duì)治療效果很有信心，因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)患者在沒(méi)人的時(shí)候，還在用手機(jī)玩游戲，說(shuō)明患者的一般情況正在好 轉(zhuǎn)。一個(gè)小腸淋巴瘤的患者入院第二天化驗(yàn)血紅蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重貧血，但前天化驗(yàn)結(jié)果還正常。住院醫(yī)師認(rèn)為患者有急性消化道大出血，需立即通知外科準(zhǔn)備手 術(shù)。而上級(jí)醫(yī)生來(lái)到床旁一看，甚至沒(méi)有和患者交談，就扭頭對(duì)住院醫(yī)師說(shuō)：“我可以告訴你兩點(diǎn)，一、這個(gè)患者肯定沒(méi)有消化道大出血；二、你的化驗(yàn)結(jié)果是錯(cuò)誤 的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一個(gè)剛剛大出血的危重患者；患者一側(cè)上肢上還貼著棉球，說(shuō)明剛剛抽過(guò)血，而那支胳膊同時(shí)還在靜脈輸 液，因此很可能是輸液稀釋了該側(cè)上肢的血液，造成貧血的假象。復(fù)查結(jié)果完全證實(shí)了上級(jí)醫(yī)師的判斷。

    注意患者的衣著服飾

    有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在患者就診時(shí)會(huì)留意他們的衣著。衣著能夠充分提示患者的工作性質(zhì)，社會(huì)階層和文化水平。一般的規(guī)律是，患者對(duì)自己的服飾越是在意，患重病的可能性就越小。衣 服名貴、穿著考究的患者病程一般不會(huì)太久。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的患者很少會(huì)得某些動(dòng)物源性的傳染病，例如流行性出血熱和斑疹傷寒。一個(gè)穿著像從牧區(qū)來(lái)的發(fā)熱 患者，要警惕Q熱和布氏桿菌病。一個(gè)穿著工作服的患者白天來(lái)看急診，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出門(mén)時(shí)還沒(méi)有生病的思想準(zhǔn)備。一個(gè)老年人來(lái)看門(mén) 診，衣服上沒(méi)有紐扣，卻有較多拉鏈，要想到類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能，該病導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)畸形，不能完成系紐扣的動(dòng)作，只好用拉鏈代替。經(jīng)常抽煙的患者不僅牙齒和 手指焦黃，衣袖處可能還有小洞。

    有時(shí)患者的衣著顯得反常，就更有診斷意義。一 個(gè)在夏天卻穿著長(zhǎng)袖衣服來(lái)看急診的年輕人，可能是胳膊上有靜脈***的針眼或隔腕**的傷疤，長(zhǎng)袖的目的是掩蓋。一個(gè)總是穿著高領(lǐng)毛衣的年輕女性，很可能作 過(guò)甲狀腺切除術(shù)，不想讓別人看見(jiàn)手術(shù)疤痕。一個(gè)總是戴著帽子的患者，可能是要掩蓋化療或自身免疫病造成的脫發(fā)。甲狀腺功能低下的患者畏寒，熱天也穿厚衣 服，而甲亢的患者怕熱，冷天也可能穿單衣服。

    鞋子有時(shí)也能為診斷提供線(xiàn)索。過(guò)去出診的醫(yī)生總要看看患者床下有沒(méi)有鞋，以了解患者是否還能下床活動(dòng)，據(jù)此判斷病情輕重。痛 風(fēng)、足部創(chuàng)傷或甲溝炎的患者由于腳趾疼痛劇烈，愛(ài)穿露出腳趾的涼鞋或拖鞋。外周神經(jīng)炎或偏癱的患者，一側(cè)下肢無(wú)力，因此兩只鞋底的磨損程度可能會(huì)有不同。 肢端肥大癥的患者成年后肢體仍在不斷生長(zhǎng)，鞋子的號(hào)碼會(huì)不斷加大，一問(wèn)便知。帕金森病或其他運(yùn)動(dòng)障礙的患者難以自己系鞋帶，因此常穿不需要系鞋帶的鞋。穿 著拖鞋被送至急診的患者，說(shuō)明是在家中起病。

    化妝和首飾也很重要。首飾的昂貴與得體程度，反映了患者的經(jīng)濟(jì)狀況和文 化水平。一個(gè)化妝仔細(xì)，佩戴首飾的女性，通常不會(huì)是晚期腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病。現(xiàn)在很多人婚后會(huì)戴戒指，如果發(fā)現(xiàn)一位患者左手無(wú)名指有戒指印痕，要想到可 能近期有過(guò)離異。如果該患者情緒低落，有抑郁甚至**傾向，也就不奇怪了。據(jù)估計(jì)人的指甲生長(zhǎng)速度約為0.1mm/天，有些患者原先喜愛(ài)涂抹指甲油，生病 后即不再涂抹，根據(jù)指甲油的下緣據(jù)甲溝的距離，可以大致估計(jì)病程的長(zhǎng)短。

    不能主動(dòng)提供病史的患者

    對(duì)于不能提供病史的患者（例如昏迷），務(wù)必要千方百計(jì)搜集對(duì)診斷有用的信息。我們都知道，患者年齡和性別對(duì)診斷很重要，很多疾病都有特定的年齡和性別分布，診斷時(shí)需充分考慮。例如癔癥多見(jiàn)于文化程度不高的年輕人，尤其女性多見(jiàn)。急性 胰腺炎很少見(jiàn)于20歲以下的患者。急性膽囊炎被稱(chēng)為F4疾?。篎emale（女性），F(xiàn)orties（40歲——50歲），F(xiàn)at（肥 胖），F(xiàn)ertile（多次妊娠）。紅斑狼瘡患者的女性與男性比例高達(dá)9:1等等。老年人感染性疾病，如急腹癥或肺炎，臨床表現(xiàn)可以很不典型，體溫可能根 本不高，而以神志變化為首發(fā)表現(xiàn)。

    以最常見(jiàn)的缺鐵性貧血為例。女性患者缺鐵性貧血發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，青春期和圍絕 經(jīng)期。兩者都可能因?yàn)樵陆?jīng)量增多而發(fā)生缺鐵性貧血。絕經(jīng)后女性和男性患者一旦發(fā)生缺鐵性貧血，幾乎肯定存在消化道出血。查體必須要作直腸指診，有可能發(fā)現(xiàn) 直腸癌或痔瘡。若貧血為小細(xì)胞低色素，而非缺鐵性貧血，必須詢(xún)問(wèn)患者籍貫。北方患者應(yīng)考慮球形紅細(xì)胞增多癥，南方患者應(yīng)除外地中海貧血。

    患者就診時(shí)間非常重要：后半夜因意識(shí)不清來(lái)急診的年輕患者，最常見(jiàn)的原因是酗酒或***。冬天清晨同時(shí)有幾位昏迷患者被送來(lái)就診，首先要懷疑一氧化碳中毒。盛夏季節(jié)來(lái)就診的昏迷患者，要先排除中暑。來(lái)自農(nóng)村的昏迷患者，即使身上沒(méi)有氣味，也要懷疑有機(jī)磷中毒。對(duì)所有昏迷患者都要檢察內(nèi)衣褲，一旦發(fā)現(xiàn)二便失禁，往往提示病情嚴(yán)重，有時(shí)甚至直接有助于診斷。例 如一位風(fēng)心病合并二尖瓣狹窄的患者，心律很快，意識(shí)模糊，在急診室按心衰處理始終無(wú)好轉(zhuǎn)。一位來(lái)接班的醫(yī)生在床旁檢查時(shí)解開(kāi)了患者的外衣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上 有大量的柏油樣黑便，而聽(tīng)診肺部根本沒(méi)有濕啰音。據(jù)此立即否定了心衰的診斷，而正確診斷為消化道出血，經(jīng)輸血補(bǔ)液后意識(shí)很快轉(zhuǎn)清，心律也降至正常。

    有時(shí)患者的隨身物品能提供重要的診斷信息。一 位外籍患者在賓館突發(fā)暈厥，被送至急診，查體發(fā)現(xiàn)口唇紫紺。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其衣兜里有一張當(dāng)天美國(guó)至中國(guó)的機(jī)票，立即想到了長(zhǎng)途飛行后發(fā)生肺栓塞的可能（經(jīng)濟(jì)艙 綜合征），通過(guò)檢查很快明確了診斷，及時(shí)治療使患者轉(zhuǎn)危為安。身邊攜帶胰島素針的患狀，在CT和血糖儀廣泛應(yīng)用于臨床之前，低血糖被診為中風(fēng)屢見(jiàn)不鮮。以至于西方醫(yī)學(xué)界有一句諺語(yǔ)：“A stroke is never a stroke until it gets 50 of D50”.

    以上所述大部分是筆者在臨床工作中的心得，也有一些是他人的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道。需要指出的是，臨床工作實(shí)踐性很強(qiáng)，患者的情況也千差萬(wàn)別，這些論述不可能全部正確。但 是我們要始終牢記，患者是我們最好的老師。每個(gè)患者都能教給我們很多東西，但他們未必會(huì)主動(dòng)說(shuō)出來(lái)，就看我們是不是足夠留心。馬克思說(shuō)：“人是一切社會(huì)關(guān) 系的總和。” 作為臨床醫(yī)師，我們要把患者置于他/她曾經(jīng)生活過(guò)的社會(huì)背景中考察，才能深入理解環(huán)境、疾病和患者三方面的關(guān)系。這樣做的目的不僅是為了探究病因和診斷， 更重要的是理解和體會(huì)疾病對(duì)于患者生活的影響，在此基礎(chǔ)上建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

    國(guó)內(nèi)著名內(nèi)科學(xué)泰斗張孝騫教授（湘雅優(yōu)秀畢業(yè)生、老院長(zhǎng)）曾說(shuō)過(guò)：“對(duì)病史準(zhǔn)確性和完整性的追求是永無(wú)止境的”. 廣義上的病史不僅包括患者敘述的內(nèi)容，還應(yīng)包括醫(yī)生仔細(xì)觀察后的發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期嚴(yán)格訓(xùn)練的臨床醫(yī)生，完全能夠培養(yǎng)出敏銳的洞察力、準(zhǔn)確的直覺(jué)和縝密的思 維，成為福爾摩斯式的“醫(yī)學(xué)神探”.最后讓我們?cè)俅我靡痪涓柲λ沟拿?，作為本文的結(jié)束，同時(shí)也和醫(yī)學(xué)界的同道們共勉：整個(gè)生活就是一條巨大的鏈條，只要見(jiàn)到其中的一環(huán)，整個(gè)鏈條的情況就可推想出來(lái)了。推斷和分析的科學(xué)也像其他技藝一樣，只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期和耐心的鉆研才能掌握。