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2015年6月11日,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布了急性淋巴細(xì)胞白血病指南2015年第1版。醫(yī)脈通對其進(jìn)行總結(jié)編譯,希望對大家有所幫助。(指南全文)診斷
ALL的診斷通常需要根據(jù)骨髓穿刺和活檢標(biāo)本的血液病理學(xué)來證實骨髓淋巴母細(xì)胞≥20%,包括:
? 骨髓穿刺液吉姆薩染色和組織芯活檢和凝塊部分H&E染色的形態(tài)學(xué)評估? 綜合的流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分型
遺傳特征
最佳風(fēng)險分層和治療計劃需要檢測骨髓或外周血中淋巴母細(xì)胞用于特定復(fù)發(fā)基因異常:
? G段中期染色體核型分析(細(xì)胞遺傳學(xué))
? 間期熒光原位雜交(FISH)檢測包括探查檢測主要復(fù)發(fā)遺傳異常的可能性? 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)檢測融合基因。其它融合基因描述了Ph樣ALL.
附加選擇性檢測包括:
? 流式細(xì)胞術(shù)DNA指標(biāo)/倍數(shù)檢測(超二倍性和亞二倍性附加檢測)分類
這些研究認(rèn)可WHO ALL亞型和細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險組強(qiáng)烈建議患者在專門機(jī)構(gòu)接受治療
病情診斷
? 病史和身體檢查(H&P)
? 全血細(xì)胞計數(shù)(**),血小板,鑒別,化學(xué)檢查? 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)檢查:d-二聚體,纖維蛋白原,前凝血酶時間(PT),部分凝血活酶時間(PPT)? 腫瘤溶解綜合征(TLS)檢查:乳酸脫氫酶(LDH),尿酸,鉀,鈣,磷酸鹽? 如果有神經(jīng)病學(xué)癥狀,則進(jìn)行頭部CT/MRI
? 腰椎穿刺(LP)
ⅰ延髓外損傷的評估和治療
ⅱ考慮囊內(nèi)化(IT)療法
? 胸部CT(適用于T細(xì)胞ALL患者)
? 睪丸檢查
? 感染評估:
ⅰ如果發(fā)生發(fā)熱或有癥狀的機(jī)會感染,則篩查活動性感染ⅱ視情況進(jìn)行經(jīng)驗治療
? 所有患者應(yīng)考慮進(jìn)行超聲波心電圖或心臟掃描,因為氨茴環(huán)霉素是ALL療法的重要組分,但是患有心臟病史且先前接受蒽環(huán)霉素治療的患者可能有心臟功能障礙? 中央靜脈接入設(shè)備的選擇
? 人類白細(xì)胞抗原(HLA)類型(除了對造血細(xì)胞移植有嚴(yán)重禁忌癥的患者)? 對于高危且缺乏親緣供體的患者,考慮早期評估并尋找可替代供體監(jiān)測
第1年(每1-2月一次):
? 每月進(jìn)行身體檢查、**差異檢測
? 每2個月進(jìn)行一次肝功能檢查(LFTs),直至恢復(fù)正常? 骨髓穿刺,腦脊液(CSF),超聲波心動圖
如果進(jìn)行了骨髓穿刺:綜合細(xì)胞遺傳學(xué),F(xiàn)ISH,流式細(xì)胞術(shù)和分子檢測第2年:
? 身體檢查包括每3個月進(jìn)行一次睪丸檢查,**差異檢測第3+年:
? 身體檢查包括每6個月進(jìn)行一次睪丸檢查,**差異檢測免疫表型
綜合初始免疫表型,建立白血病相關(guān)表型(LAP),可能包括非遺傳抗體。這些LAPs有助于分類,尤其是混合遺傳白血病,還可作為MRD檢測的標(biāo)志。
B-ALL,未另行規(guī)定:CD10+, CD19+,CD79a+, cCD22+, sCD22+, CD24+, PAX5+, TdT+, 可變CD20, 可變CD34? 早期前體B-ALL(pro-B-ALL):CD10-, CD19+,cCD79a+, cCD22+, TdT+? 普通B-ALL:CD10+
? 前體B-ALL(pre-B-ALL):細(xì)胞質(zhì)μ+, sIg-,CD10+/-攜帶復(fù)發(fā)基因異常的B-ALL:
? 超二倍性(DNA指標(biāo)>1.16;51-65染色體無結(jié)構(gòu)異常):CD10+, CD19+,CD34+, CD45-? 亞二倍性(<44染色體):CD10+, CD19+,CD34+? t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1: CD10+,CD19+, TdT+, CD13+, CD33+, CD117-? t(v;11q23); MLL重排:CD10-, CD19+,CD24-, CD15+? t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1: CD10+,CD19+, TdT+, CD13+, CD34+? t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1: CD10+,CD19+, CD20 variable, CD34 -/+, 細(xì)胞質(zhì)μ+? t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH: CD10+,CD19+T-ALL:TdT+, 以下可變:CD1a, CD2,CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD34? Pro-T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a-, CD2-,CD4-, CD8-, CD34+/-? Pre-T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a-, CD2+,CD4-, CD8-, CD34+/-? 皮質(zhì)T-ALL: cCD3+, CD7+, CD1a+, CD2+, CD4+,CD8+, CD34-? 骨髓T-ALL: cCD3+, sCD3+, CD7+, CD1a-,CD2+, CD4+ or CD8+, CD34-? ETP T-ALL:缺乏CD1a和CD8表達(dá),CD5表達(dá)微弱,陽性原始細(xì)胞<75%,以下至少在25%的淋巴母細(xì)胞中骨髓或干細(xì)胞標(biāo)志有1個或一個以上表達(dá):CD117, CD34, HLA-DR, CD13, CD33,CD11b, 和/或 CD65化療法準(zhǔn)則
Ph+ALL的誘導(dǎo)療法
成人患年齡≥40歲:
? TKIs + hyper-CVAD: 伊馬替尼或達(dá)沙替尼;和超分割環(huán)磷酰胺,長春新堿,阿霉素和**與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs + 多藥化療法:伊馬替尼;和柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺TKIs + hyper-CVAD:伊馬替尼或達(dá)沙替尼;和超分割環(huán)磷酰胺,長春新堿,阿霉素和**與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs(伊馬替尼或達(dá)沙替尼)+ 皮質(zhì)類固醇
? TKIs + 長春新近啊 + **
年齡15–39 的AYA患者方案:
? COG AALL-0031療法:長春新堿,強(qiáng)的松(或**)和培門冬酶加或不加柔紅霉素;或強(qiáng)的松(或**)和培門冬酶加或不加柔紅霉素;鞏固治療時加伊馬替尼? TKIs + hyper-CVAD:伊馬替尼或達(dá)沙替尼;和超分割環(huán)磷酰胺,長春新堿,阿霉素和**,與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? TKIs + 多藥化療法:伊馬替尼;和柔紅霉素,長春新堿和環(huán)磷酰胺,維持療法:
? 在維持療法中加TKIs(伊馬替尼或達(dá)沙替尼)? 每月一次長春新堿/強(qiáng)的松脈沖(2-3年)??赡馨恐芤淮蔚募装钡屎兔刻煲淮蔚?-巰基嘌呤Ph- ALL的誘導(dǎo)療法
年齡≥40歲的成人患者:
? CALGB 8811 Larson 療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松,培門冬酶和環(huán)磷酰胺;對于年齡≥60 歲的患者,應(yīng)減少環(huán)磷酰胺,柔紅霉素和強(qiáng)的松的劑量? 4藥療法:柔紅霉素長春新堿,強(qiáng)的松和培門冬酶? Hyper-CVAD +/- 利妥昔單抗:超分割環(huán)磷酰胺,長春新堿,阿霉素和**,與大劑量甲氨蝶呤和阿霉素交替;CD20陽性疾病加或不加利妥昔單抗? MRC UKALLXII/ECOG2993療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松和培門冬酶(I期誘導(dǎo));和環(huán)磷酰胺,阿糖胞苷和6-巰基嘌呤(II期誘導(dǎo))年齡15–39 歲AYA患者的治療方案:
? GRAALL-2003療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松,培門冬酶和環(huán)磷酰胺(年齡<60歲)? COG AALL-0434療法和奈拉濱(治療T-ALL):柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松和培門冬酶;鞏固療法中加奈拉濱(研究正在進(jìn)行)? CCG-1961療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松和培門冬酶(患者年齡≤21 歲)? PETHEMA ALL-96 療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松,培門冬酶和環(huán)磷酰胺(患者年齡 <30 )? CALGB 10403療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松和培門冬酶(正在對年齡<40 的患者進(jìn)行研究)? 基于DFCI方案00-01的DFCI ALL療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松,大劑量甲氨蝶呤和培門冬酶(正在對年齡<50的患者進(jìn)行研究)? 基于CCG-1882療法的USC ALL療法:柔紅霉素,長春新堿,強(qiáng)的松和甲氨蝶呤加大劑量培門冬酶(年齡18–57歲的患者)維持療法:
? 每周一次的甲氨蝶呤 + 每天一次的6-巰基嘌呤+ 每月一次的長春新堿/強(qiáng)的松脈沖(2-3年)復(fù)發(fā)/難治ALL的治療
Ph+ALL:
? 達(dá)沙替尼
? 尼羅替尼
? 伯舒替尼
? 帕納替尼
? 以上TKIs可能也用于聯(lián)合上述未經(jīng)給藥的誘導(dǎo)療法Ph- ALL:
? 包含氯法拉濱的療法
? 包含阿糖胞苷的療法
? 包含烷基化劑的療法
? 奈拉濱(治療T-ALL)
? 增強(qiáng)的hyper-CVAD:超分割環(huán)磷酰胺,強(qiáng)化的長春新堿,阿霉素,強(qiáng)化的**,和培門冬酶;大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替? 注射硫酸長春新堿脂質(zhì)體
? Blinatumomab (治療B-ALL)
緩解標(biāo)準(zhǔn)
血液和骨髓緩解標(biāo)準(zhǔn)
? CR
無循環(huán)原始細(xì)胞或延髓外疾病
?無淋巴結(jié)病,脾腫大,皮膚/牙齦浸潤/睪丸腫塊/CNS損傷三系造血作用(TLH)原始細(xì)胞<5%
絕對中性白細(xì)胞計數(shù)(ANC)>1000/microL
血小板 >100,000/microL
4周無復(fù)發(fā)
? 伴隨血細(xì)胞不完全復(fù)原的(CRi)
血細(xì)胞復(fù)原但是<100,000 或ANC<1000/microL
? 總緩解率(ORR = CR + CRi)
? 難治疾病
誘導(dǎo)結(jié)束時未達(dá)到CR
? 疾病進(jìn)展(PD)
循環(huán)或骨髓原始細(xì)胞絕對計數(shù)至少增加25%,或發(fā)生延髓外疾病? 復(fù)發(fā)疾病
達(dá)到CR之后血液、骨髓(>5%)或其它延髓外位置再次出現(xiàn)原始細(xì)胞CNS 疾病的緩解標(biāo)準(zhǔn):
? CNS 緩解:診斷時為CNS-2或CNS-3狀態(tài)的患者達(dá)到CNS-1狀態(tài)? CNS復(fù)發(fā):新出現(xiàn)CNS-3狀態(tài)或CNS白血病臨床癥狀,比如面部神經(jīng)麻痹,腦/眼損傷或下丘腦綜合征縱隔疾病的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):
? CR:CT縱膈腫大完全消失
? 未證實的CR(Cru):殘留縱膈腫大恢復(fù),最大垂直直徑(SPD)恢復(fù)>75%? PR:縱膈腫大的SPD減少>50%
? PD:縱膈腫大的SPD減少>25%
? 無緩解(NR):未達(dá)到PR或PD
? 復(fù)發(fā):達(dá)到CR或Cru之后再次出現(xiàn)縱膈腫大
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