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    液體復(fù)蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補(bǔ)液量過度會(huì)引起肺水腫；補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注）從而引發(fā)腎功能損傷。

    兩者均會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，對(duì)病情不利，那么重癥患者補(bǔ)液應(yīng)如何權(quán)衡呢？

    量入為出

    人體內(nèi)的體液通過以下幾種途徑排出體外。

    1. 腎臟排尿：每日尿量一般約為 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人體代謝產(chǎn)生 35-40 g 固體廢物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固體廢物。

    2. 經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約 400 ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。

    3. 經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約 500 ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會(huì)更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高 1 ℃，經(jīng)皮丟失的體液將增加 100 ml。

    4. 經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約 8200 ml，其中絕大部分被重吸收，只有約 100 ml 從糞便排出。

    以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500 ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。這些水份主要來(lái)自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約 200-400 ml。

    正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約 2000-2500 ml。對(duì)于重癥患者而言，一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000 ml 就是最低生理需要量。

    制定補(bǔ)液計(jì)劃

    1. 量入為出：患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)的，不很準(zhǔn)確?；颊呔驮\后，應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量并記錄失水量，以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按照記錄的失水量進(jìn)行補(bǔ)充，丟失多少，補(bǔ)充多少。

    2. 補(bǔ)什么？

    根據(jù)患者的實(shí)際情況選用：

    （1）體液常用：血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等；0.9% 氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等；

    （2）補(bǔ)充熱量常用：10% 葡萄糖注射液等；

    （3）功能性液體糾正酸中毒常用：5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉等。

    3. 怎么補(bǔ)？

    具體補(bǔ)液方法如下：

    （1）補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容（先用晶體液后用膠體液），然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；

    （2）補(bǔ)液速度：先快后慢，通常 60 滴 / 分，相當(dāng)于 250 ml/h。需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度應(yīng)快。

    補(bǔ)充液體的順序

    總體原則：「先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀」。

    體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的，因此，為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10% 葡萄糖是高滲的），但進(jìn)入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水患者的鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；再額外補(bǔ)鉀甚至可能使血鉀升高，引發(fā)高鉀血癥。因此，只有患者尿量達(dá)到 40 ml/h 以上時(shí)，補(bǔ)鉀才是安全的。

    安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)

    1. 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。

    2. 脈搏：血容量減少會(huì)導(dǎo)致心律加快，補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若脈搏變快變?nèi)酰瑒t預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。

    3. 中心靜脈壓（CVP）：CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反應(yīng)患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。

    CVP 的正常值為 5-12 cm H2O。其一般與血壓聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀察，存在以下幾種情況：

    （1）CVP 和血壓同時(shí)降低，表示血容量嚴(yán)重不足，需要加快補(bǔ)液；

    （2）CVP 降低而血壓正常，表示血容量不足，需要適當(dāng)補(bǔ)液；

    （3）CVP 增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對(duì)過多，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給予強(qiáng)心藥物；

    （4）CVP 增高而血壓正常表示容量血管過度收縮，需要使用舒張血管的藥物；

    （5）CVP 正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)，即 10 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 ml，若血壓升高而 CVP 不變，則為血容量不足，若血壓不變而 CVP 升高，則提示患者存在心功能不全。

    4. 尿量：患者尿量是比較直觀的指標(biāo)，尿量正常表示補(bǔ)液適當(dāng)。

    5. 血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指標(biāo)，血乳酸高于 2 mmol/L 稱為高乳酸血癥，高于 4 mmol/L 即為乳酸酸中毒，血容量不足會(huì)導(dǎo)致血乳酸升高，因此血乳酸也是反應(yīng)血容量的一個(gè)指標(biāo)之一。

    PICCO 補(bǔ)液

    PICCO（pulse contour cardiac output）技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理。近十年來(lái)，PICCO 被認(rèn)為可以作為預(yù)測(cè)心臟前負(fù)荷及液體反應(yīng)的良好檢測(cè)方法。通過 PICCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液量可以應(yīng)用于重癥肺部感染、重型顱腦損傷、肺水腫、**S、感染性休克、急性左心衰等等患者的液體管理，尤其適用于需要補(bǔ)液卻合并心功能不全的患者。