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    原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。最新的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌臨床診療指南包括：美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）肺癌診療指南、美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）肺癌診療指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）肺癌診療指南以及中國衛(wèi)計委（現(xiàn)國家衛(wèi)生計生委）原發(fā)性肺癌診療規(guī)范。各個指南在總體原則上并無明顯差異，但在具體的處理細節(jié)上有所區(qū)別。本文將結(jié)合最新的診療指南，介紹肺癌臨床研究的共識與爭議，并通過相關(guān)的臨床證據(jù)進行解讀。

    早期非小細胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）

    共識一：對于早期肺癌，肺葉切除，縱隔淋巴結(jié)清掃以期實現(xiàn)R0 切除是首選的治療方式。在盡可能實現(xiàn)R0 切除的前提下，施行電視輔助胸腔鏡（VATS）肺葉切除術(shù)也是可行的。

    爭議一：NCCN 指南認為，除行縱隔淋巴結(jié)清掃外，可進行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣；IASLC 則具體規(guī)定最少清掃6 組淋巴結(jié)，其中3 站必須是縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)。

    如何在完整切除腫瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷是我們的目標(biāo)，尤其對于肺功能差的患者具有更大的現(xiàn)實意義。由此提出了亞肺葉切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究顯示與肺葉切除相比，肺段切除和楔形切除顯著增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1],因此肺葉切除仍是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)切除方式。但由于CT 篩查技術(shù)的運用，更多的小結(jié)節(jié)磨玻璃樣（GGO）病灶被發(fā)現(xiàn)，最近大樣本的回顧性研究顯示：Ⅰ期患者亞肺葉切除 vs. 肺葉切除的薈萃分析：14 項研究（12 項回顧性研究；1 項配對研究；1 項隨機研究）；903 例亞肺葉切除患者；1887 例肺葉切除患者。1 年、3 年和5 年生存率差別分別為0.7%、1.9% 和3.6%,雖然這些差異顯示亞肺葉切除更優(yōu)，但均無統(tǒng)計學(xué)意義[2].以上回顧性研究結(jié)果提示我們經(jīng)過嚴(yán)格的選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)人群是可以考慮接受亞肺葉切除的，如僅為ⅠA 期，直徑不超過2——3cm 的小腫瘤，周圍肺腫瘤（可以擴大切除邊緣），CT 圖像表現(xiàn)為以GGO 為主[3].但若要評價在早期的ⅠA 期患者中亞肺葉切除是否具有相對于傳統(tǒng)肺葉切除的更大的優(yōu)勢？目前還缺乏確切的前瞻性隨機對照臨床研究數(shù)據(jù)，而正在進行的亞肺葉切除的臨床試驗CALBG 140503 和JCOG0802/WJOG4607L[4]或許能幫助我們回答這一問題。

    共識二：對于不能耐受手術(shù)的患者，包括我國指南在內(nèi)的幾大治療指南也都推薦進行放療，尤其是將立體定向放療（SABR）作為根治Ⅰ期肺癌的可行手段[5].

    爭議二：對于術(shù)后輔助放療的適用人群目前還存在爭議：ESMO 指南推薦：腫瘤直徑>5cm 和（或）中央型肺癌，推薦進行常規(guī)放療或者加速進程的放療[6].我國的指南及NCCN指南推薦：切緣陽性（R1 或R2）的IB-ⅡB 患者之后可考慮輔助放療。但是常規(guī)使用術(shù)后放療（PORT）未經(jīng)證實，Ⅰ期和Ⅱ期不推薦PORT.對于立體定向放療（SABR）作為根治Ⅰ期肺癌手段，是否優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療，目前存在較大爭議，最近來之MD.Anderson 的前瞻性隨機對照研究提示，SABR 的長期療效可能更好，至少是一種選擇，值得更大樣本的隨機研究[7].

    共識三：關(guān)于輔助化療在早期非小細胞肺癌治療中的地位。目前的共識都認為完全切除的ⅠA 期患者不推薦輔助化療，Ⅱ期患者常規(guī)應(yīng)行輔助化療[8].

    爭議三：但對于ⅠB 期患者適用輔助化療的指針目前還存在爭議，我國的指南認為：完全切除的IB 期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。這與ASCO 的推薦意見一致。ESMO 的觀點認為：IB>4cm 可考慮性輔助化療。NCCN 則推薦：IB 期含有以下危險因素的患者需行輔助化療：如低分化（肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、腫瘤直徑>4cm、楔形切除等。關(guān)于輔助化療所采用的化療方案，目前的指南都推薦均推薦以順鉑為基礎(chǔ)的方案，僅在用藥方法和用量上存在細微差異。并且不以ERCC1 等分子的表達情況來作為選擇輔助化療的依據(jù)，也成為幾大指南的共識。至于新輔助化療的地位，目前還存在爭議。ESMO:由于新輔助化療與輔助化療在總生存期上無顯著差異，目前一致支持選擇輔助化療；NCCN 則支持對合適的患者進行新輔助化療：新輔助化療的推薦方案與輔助化療同為以順鉑為基礎(chǔ)的兩藥方案。

    目前的主流觀點都不傾向于將靶向治療藥物列入早期非小細胞肺癌患者術(shù)后的輔助用藥的范疇[9],需要前瞻性隨機研究的結(jié)果。

    可切除的Ⅲ期非小細胞肺癌

    共識四：對于可切除的Ⅲ期非小細胞肺癌如（T3N1,T1-2N2），目前首選的治療方式是手術(shù)切除，術(shù)后性輔助化療。在通過術(shù)前縱隔鏡等明確N2 期診斷的前提下，我國的指南與ESMO 及NCCN 指南均認為：可考慮化療或放化療作為新輔助治療。

    爭議四：目前術(shù)后放療目前還存在爭議，不做常規(guī)推薦。但ESMO 和NCCN 指南推薦：ⅢA（N2）期可考慮術(shù)后放療。早期的一份系統(tǒng)回顧及薈萃未能證明術(shù)后輔助放療的地位；N2 患者是否獲益不確定。但最近的包括7465 例患者的SEER 觀察性研究：術(shù)后輔助放療可使N2 患者死亡風(fēng)險降低14.5%,（P=0.0077）[10].正在進行的肺癌輔助放療（ART）臨床試驗或許能為我們給出一個明確的回答。

    不可切除Ⅲ期疾病的放療

    共識五：不可手術(shù)的Ⅲ期非小細胞肺癌包括影像學(xué)檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。大部分的T4 和N3 的非小細胞肺癌。對于此類患者各指南推薦的首選治療方式是同步放化療：放療劑量不得少于60Gy,每次2.0Gy;身體狀態(tài)不佳不能耐受同步放化療的患者，可考慮進行序貫放化療。

    爭議五：同步或序貫放化療中所選擇的化療方案常規(guī)推薦使用以順鉑為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案化療；以卡鉑為基礎(chǔ)的方案療效較差，但存在伴隨疾病時考慮此方案。沒有研究提示何種含鉑兩藥方案更好。至于同步放化療或序貫放化療之前的誘導(dǎo)化療以及之后的鞏固化療的獲益目前尚缺乏證據(jù)。

    晚期非小細胞肺癌

    一線治療

    我國的指南推薦Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議依據(jù)患者的臨床特征先行檢測生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據(jù)EGFR 突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。

    共識六：EGFR-TKI 推薦作為EGFR 敏感突變患者的一線治療，而不推薦作EGFR 野生型或狀態(tài)不明患者的一線治療[11].若在化療前發(fā)現(xiàn)EGFR 突變則首選TKI 作為一線治療藥物，若在化療進行過程中發(fā)現(xiàn)EGFR 突變，則在中斷或完成化療后繼續(xù)TKI 治療，或在化療進行的同時加用TKI.阿法替尼也適用于EGFR 敏感突變的患者[12].

    爭議六：目前關(guān)于TKI 耐藥后的后續(xù)治療還缺乏大樣本的Ⅲ期前瞻性臨床隨機實驗的數(shù)據(jù)，沒有形成廣泛的共識。大部分患者在接受一代TKI 治療后會出現(xiàn)繼發(fā)耐藥，其中T790M 約占60%.針對T-790 突變的第三代EGFR-TKI 的研究是當(dāng)前熱點，但都尚未被批準(zhǔn)用于臨床。

    共識七：克唑替尼適用于攜帶有間變淋巴瘤激酶（ALK）重排的患者。在開始化療前發(fā)現(xiàn)ALK 基因重排，首選克唑替尼作為一線治療藥物。若在化療中或在化療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)ALK基因重排可在中斷或完成化療方案后繼續(xù)克唑替尼治療[13].

    爭議七：NCCN 指南提出對于克唑替尼不耐受的患者可換用ceritinib,這并沒有在其他指南中被提及。FDA 最近批準(zhǔn)ceritinib 用于ALK 陽性但克唑替尼治療后進展或不能耐受的患者。之所以批準(zhǔn)是根據(jù)最近一個擴大的Ⅰ期研究顯示在以往接受過克唑替尼的患者中的總有效率為56%,并且某些中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者也對ceritinib 有反應(yīng)[14].

    共識八：對于EGFR 野生型或未攜帶ALK 融合基因改變的患者，且PS 評分在0——2 之間的晚期非小細胞肺癌患者首選含鉑的兩藥聯(lián)合方案化療。匯聚16 項隨機對照研究，2714 例NSCLC 患者的薈萃分析顯示：化療有顯著生存獲益，HR=0.77,p≤0.0001）；MST 增加1.5 個月；1 年生存率提高了9%,順鉑或卡鉑均可[15].可與鉑類聯(lián)合的第三代藥物包括健擇、力比泰、多西他賽、伊立替康、紫杉醇和長春瑞濱；順鉑或卡鉑與下列藥物聯(lián)合時有效：健擇、力比泰、紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、長春瑞濱、長春堿、長春瑞濱、伊立替康、絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺和白蛋白結(jié)合型紫杉醇 對于非鱗癌患者，力比泰/ 順鉑優(yōu)于健擇/ 順鉑。并根據(jù)需要或患者的狀況考慮是否同步添加貝伐單抗（禁忌證包括鱗癌、腦轉(zhuǎn)移、臨床顯著的咯血、器官功能不全、PS>1 分、抗凝治療、有臨床癥狀的心血管疾病或藥物未控制的高血壓）。PS 評分為2 的患者可以考慮化療，PS 評分3——4 只能考慮最佳支持治療。

    爭議八：對于鱗癌患者，可選擇的治療藥物是局限的。鉑類有禁忌證的患者，才考慮使用不含鉑類的三代藥物聯(lián)合化療方案。順鉑+ 多西他賽是晚期鱗癌的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方案。奈達鉑是二代鉑類，相比順鉑，奈達鉑的惡心、嘔吐、腎毒性等副作用更輕。在奈達鉑的肺癌Ⅰ期臨床中表現(xiàn)了良好的療效，尤其是鱗癌，其劑量限制性毒性主要為中性粒細胞減少和血小板降低。奈達鉑+ 多西他賽治療晚期鱗癌的Ⅱ期研究顯示了良好的療效和可控的副作用。在今年的ASCO 會議上報告了奈達鉑+ 多西他賽比較順鉑+ 多西他賽治療晚期/ 復(fù)發(fā)肺鱗癌Ⅲ隨機臨床研究結(jié)果（WJOG5208L）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ND 組有明顯更長的OS（P=0.037），ND 組和CD 組的中位OS 分別為13.6 和11.4 個月，OS 的HR 為0.81（90%CI,0.67——0.98）。ND組同樣有更長的PFS（p=0.050），ND 組和CD 組的中位PFS 分別為4.9 和4.5 個月，HR 為0.83（0.69——1.00）。ND 組和CD 組的RR 分別為54.5% 和52.9%（P=0.829）。ND 組更常見3 級及以上的不良事件為中性粒細胞減少（82.5% vs. 70.3%）和血小板減少（9.0% vs. 0.0%）。ND 方案將被考慮作為晚期/ 復(fù)發(fā)鱗癌一種新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

    維持治療

    繼續(xù)維持是指在一線治療4——6 個周期后，至少使用一種一線治療方案中的藥物，而沒有疾病進展。維持治療需考慮組織學(xué)類型、對鉑類化療的敏感程度、一線治療后殘留的毒性作用、PS 評分及患者的意愿。

    共識九：對非鱗癌、PS 0——1 分的患者指南都推薦在經(jīng)過4周期含鉑方案化療后，繼續(xù)以培美曲塞維持。與安慰劑相比，培美曲塞維持治療可延長PFS 和OS.

    爭議九：NCCN 指南指出貝伐珠單抗可持續(xù)應(yīng)用至PD 或不可耐受的毒性。非鱗癌患者4——6 周期貝伐珠單抗/力比泰/卡鉑或順鉑化療后繼續(xù)力比泰/貝伐珠單抗。對于鱗癌患者在含鉑雙藥方案化療4——6 周期后繼續(xù)健擇單藥維持治療。

    換藥維持：指的是在患者疾病沒有進展的前提下，在初始的4——6 周期一線治療后，采用一線治療方案中未曾使用過的化療藥物。

    與安慰劑相比，厄洛替尼換藥維持治療延長所有組織學(xué)類型患者的PFS 和OS.其中，一線化療后SD 患者獲益最大。一線治療4 周期后疾病穩(wěn)定或緩解的患者，對于非鱗癌患者可立即給予單藥化療如力比泰，對于未經(jīng)選擇患者可立即給予多西他賽或厄洛替尼

    二線治療

    一線治療后臨床或影像學(xué)進展、PS 0——2 的患者應(yīng)考慮二線治療。

    共識十：目前認為可選擇的二線治療方案包括力比泰（僅限非鱗癌）或多西他賽。對于EGFR 基因突變狀態(tài)不明或野生型、PS 0——2 的患者，厄洛替尼是一種可選方案。

    爭議十：對于靶向治療后再次發(fā)生疾病進展的患者目前并沒有完全統(tǒng)一的二線治療方案。NCCN 指南在此方面提出了有益的建議。

    對于EGFR 敏感突變的患者，若疾病進展，但沒有表現(xiàn)出明顯的癥狀，NCCN 指南認為則可以繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼治療。若疾病進展并有伴隨癥狀時并且為單發(fā)病灶時多考慮局部治療+ 厄洛替尼/ 阿法替尼；若為多發(fā)病灶，則考慮改為化療+ 厄洛替尼/ 阿法替尼的治療。

    對于ALK 陽性的患者，若疾病進展，但沒有表現(xiàn)出明顯的癥狀，NCCN 指南指出可以繼續(xù)使用克唑替尼或ceritinib 治療。若疾病進展并有伴隨癥狀時并且為單發(fā)病灶時多考慮局部治療+ 克唑替尼或ceritinib;若為多發(fā)病灶，則考慮改為化療+ 克唑替尼或ceritinib 的治療。

    對于非鱗型的非小細胞肺癌，在一線治療失敗后且PS評分為0——2 則可繼續(xù)在以下藥物中選用一線治療未采用的藥物：如培美曲塞、厄洛替尼、吉西他濱，在新版NCCN 指南中將一種VEGFR2 單抗Ramucirumab 聯(lián)合多西他賽作為一線治療失敗后的可選方案，證據(jù)級別也提到了2A 級[16].Ramucirumab 是一種完全的人源性單克隆抗體，主要用于治療實體瘤。它是一種血管內(nèi)皮生長因子2（VEGFR）的抑制劑，可特異性地與受體結(jié)合并阻止受體活化。在一項大宗的國際多中心Ⅲ期臨床研究（REVEL 研究）證實了Ramucirumab的療效。這項研究納入了6 大洲26 個國家共1253 例非鱗癌和鱗癌NSCLC 患者。該研究對比了Ramucirumab 聯(lián)合多西他賽和安慰劑聯(lián)合多西他賽用于治療既往經(jīng)鉑類為基礎(chǔ)的化療后疾病局部進展或遠處轉(zhuǎn)移的NSCLC 患者的療效。結(jié)果顯示，Ramucirumab 組OS 較安慰劑組延長1.4 個月。Ramucirumab 組的中位OS 和PFS 均優(yōu)于安慰劑組，中位OS 分別為（10.5m vs. 9.1m）（HR=0.857,P=0.0235），中位PFS分別為（4.5m vs. 3.0m）（HR=0.762,P<0.0001）。Ramucirumab組的治療總體反應(yīng)率仍較高（23% vs. 14%,P<0.0001）。Ramucirumab 聯(lián)合多西他賽組可改善患者的PFS 和OS,且這種獲益在包括組織學(xué)類型在內(nèi)的多個亞組分析中都存在。若PS 評分3——4 則不宜考慮化療，多選擇厄洛替尼或最佳支持治療。晚期非鱗癌一線含鉑兩藥化療失敗后，可選擇的方案不多，根據(jù)以往的報道，多西他賽作為二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，中位OS 大概是8——10.4 個月，ORR 為8.9%——14.5%.在非鱗癌NSCLC 的Ⅲ期隨機臨床研究（CheckMate 057）中，比較了靶向PD-1 的單克隆抗體Nivolumab 與多西他賽的治療效果。這項全球隨機、Ⅲ期臨床研究旨在對比Nivolumab 和多西他賽在非鱗癌二/ 三線中的療效。該研究是第一個證明免疫治療對非鱗癌NSCLC、尤其是PD-L1 陽性的肺癌有效的三期臨床研究。相對于多西他賽組，Nivolumab 治療組顯著延長OS,1 年OS 率（51% vs. 39%），顯著延長了緩解時間（17.1 月vs. 5.6 個月），降低死亡風(fēng)險27%,顯著提高ORR（19.2% vs. 12.4%）。同時研究提示：PD-L1 表達量（>1%）是Nivolumab 療效的預(yù)測因子。Nivolumab 組中具有高水平表達PD-L1（>1%）的患者中位OS 超過17 個月，而多西他賽組只有9 個月；高表達PD-L1的亞組患者使用Nivolumab 死亡風(fēng)險降低41%——60%,而這一獲益在低水平PD-L1 或不可檢測的患者中未觀察到。

    對于肺鱗癌患者，在一線治療失敗后且PS 評分為0——2,則可繼續(xù)在以下藥物中選用一線治療未采用的藥物：多西他賽、厄洛替尼、吉西他濱。在新版指南中Ramucirumab 聯(lián)合多西他賽的方案可作為肺鱗癌的二線治療方案（證據(jù)級別也提到了2A 級）[16].CheckMate-017 與CheckMate-063 兩項試驗證實了 Nivolumab 用于既往化療治療后疾病惡化的晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀 NSCLC 患者的有效性與安全性。CheckMate-017 是一項 3 期、隨機、開放試驗，試驗的受試者為經(jīng)受一種以前的雙鉑基礎(chǔ)化療方案或化療后疾病惡化的患者。預(yù)先設(shè)定的中期分析結(jié)果證實，Nivolumab 與標(biāo)準(zhǔn)的二線化療方案多西他賽相比顯著提高OS（9.2 個月和6.0 個月），死亡風(fēng)險下降 41%,ORR:20% vs. 9%,1 年P(guān)FS 率：21% 和6.4%;中位PFS:3.5 個月和2.8 個月。而且與非鱗癌非小細胞肺癌不同的是，在鱗癌患者中，不管PD-L1 是否有表達，這種受益均能被觀察到[17].CheckMate-063 是一項Ⅱ期單組、國際多中心試驗，受試者為接受一種基于鉑類藥物治療及至少一種其他系統(tǒng)性治療方案（65% 的患者先前接受了3 種及以上治療）后疾病惡化的轉(zhuǎn)移性鱗狀 NSCLC 患者。在 CheckMate-063 中，證實的客觀緩解率（研究的主要終點）為 14.5%,預(yù)計的一年期生存率為40.8%,平均總生存期為8.2 個月[18].基于以上試驗結(jié)果FDA于2015 年3 月4 日批準(zhǔn)了抗PD-1 藥物nivolumab 用于治療在經(jīng)以鉑為基礎(chǔ)化療期間或化療后發(fā)生疾病進展的轉(zhuǎn)移性鱗性非小細胞肺癌，這也在最新版的NCCN 指南中得到了推薦，為難治性的轉(zhuǎn)移性肺鱗癌提供了一條可選的方案。若PS 評分3——4 則不宜考慮化療，多選擇厄洛替尼或最佳支持治療。

    三線治療

    在二線治療進展后，即轉(zhuǎn)入三線治療，我國的指南，ESMO及ASCO 的指南指出EGFR 基因突變狀態(tài)不明或野生型、PS 0——3 的患者，既往未接受EGFR TKIs 治療，可應(yīng)用厄洛替尼治療。同時ASCO 的指南認為沒有充分證據(jù)支持三線使用細胞毒藥物治療；患者應(yīng)考慮參與臨床研究、試驗性治療或最佳支持治療。

    分子檢測

    共識十一：隨著分子靶向治療的快速推進，對適宜的人群進行驅(qū)動基因的分子檢測確定治療靶點顯得日益重要。先確定分子靶點再進行相應(yīng)的靶向治療已成為共識。

    爭議十一：但不同的指南在選擇不同的檢測篩查人群時，并不盡相同。ESMO 認為：應(yīng)該對所有晚期非鱗NSCLC 患者EGFR 基因突變狀態(tài)進行系統(tǒng)性分析。檢測方法應(yīng)充分覆蓋所有臨床相關(guān)突變。但ACSO 不建議對明確診斷為鱗癌患者進行EGFR 基因檢測，除了不吸煙/ 既往輕度吸煙（<15 包年）。NCCN 認為：擬接受一線EGFR-TKI 治療的NSCLC（腺癌、大細胞癌、NOS NSCLC）患者，需檢測 EGFR 突變狀態(tài)以決定患者是否適合EGFRTKI 或化療。非吸煙、小活檢標(biāo)本或混合型組織學(xué)類型的鱗癌患者可考慮進行EGFR 突變檢測；可采用多種方法/ 二代測序。

    ESMO 認為應(yīng)該對所有晚期非鱗NSCLC 患者的ALK 基因重排進行系統(tǒng)性檢測，而FISH 方法檢測ALK 易位仍然是標(biāo)準(zhǔn)，但IHC 可能在篩選陰性病例方面發(fā)揮作用。NCCN 則認為對腺癌、大細胞癌、NOS 的NSCLC 患者需進行ALK 檢測。非吸煙、小活檢標(biāo)本或混合型組織學(xué)類型的鱗癌患者可考慮進行ALK 檢測；可采用多種方法/ 二代測序。

    小細胞肺癌

    小細胞肺癌（SCLC）占肺癌患者總數(shù)的20%——30%,但與非小細胞肺癌相比，小細胞肺癌有明顯不同的生物學(xué)行為，如更易復(fù)發(fā)和發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。因此小細胞肺癌的治療原則與非小細胞肺癌有所不同。

    對于Ⅰ期的小細胞肺癌我國的肺癌治療指南及NCCN 的診療指均推薦推薦首選手術(shù)+ 輔助化療（EC/EP 方案）為主綜合治療。

    對于Ⅱ-Ⅲ期SCLC 我國的指南推薦：放、化療聯(lián)合。①可選擇序貫或同步。②序貫治療推薦2 周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。③經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI）。

    Ⅳ期SCLC:化療為主的綜合治療以期提高生活質(zhì)量。一線推薦EP/EC、IP、IC.規(guī)范治療3 個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3——6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個月后疾病進展可選擇初始治療方案。

    近年來，非小細胞肺癌的手術(shù)、放療、化療等在臨床已經(jīng)取得了很大進步，進入了一個多學(xué)科綜合治療的時代，EGFRTKI 以及以免疫檢查點PD-1/PD-L1 為靶點的靶向治療藥物的出現(xiàn)，為肺癌尤其是晚期難治性肺癌的治療帶來了新的希望，開創(chuàng)了新的局面但也給我們帶來了新的問題和挑戰(zhàn)，如何對TKI 藥物耐藥進行評估及處理，如何為不斷出現(xiàn)的新的靶向治療藥物尋找可靠的分子標(biāo)志，TKI 藥物如何與傳統(tǒng)的化療乃至針對其他靶點的靶向藥物進行聯(lián)合從而使得療效最大化。這些都需要將基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的成果與臨床實踐相結(jié)合，以循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)臨床實踐，推動非小細胞肺癌的診斷與治療向基因分子水平深化發(fā)展，逐步提高非小細胞肺癌的診治水平，改善非小細胞肺癌患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。