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    《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之……青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿?？葷M即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。”

    如果我們靜靜地去品讀這段文字，這是作者用平實(shí)的文字如實(shí)記錄的一份醫(yī)案，一份用小青龍湯治療后變證紛出的醫(yī)案。通常，后世注家認(rèn)為，這是“下虛”用小青龍湯后的變證。如清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“服小青龍湯已，設(shè)其人下實(shí)不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之侯也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補(bǔ)其中也……”

    從臨床實(shí)際來看，小青龍湯證多發(fā)生于素體陽虛之人。或者說，小青龍湯證的形成多與陽氣不足有關(guān)。并且，小青龍湯證以體弱之小兒和老人更為多見。也就是說，真正“下實(shí)不虛”者使用小青龍湯的機(jī)會不是很多。這就提醒臨證者在使用小青龍湯時當(dāng)時時注意正氣。正虛明顯時，或調(diào)整方內(nèi)劑量，或加用扶正之品，或先扶正后祛邪。

    單從文字記錄來看，上案中屢屢更方，患者的病情似乎不減反增，醫(yī)者的治療似乎不見得高明。但臨床上服小青龍湯覆杯即愈者比比皆是，變證紛出者也并非不見。有時候并不是小青龍湯之過，也不是方藥的誤用，而是病情的自身演變。面對疾病，“言不可治者，未得其術(shù)也。”（《靈樞·九針十二原》這是每位臨床醫(yī)生追求的終極目標(biāo)。但我們必須面對的現(xiàn)實(shí)是，每位臨床醫(yī)生面對復(fù)雜疑難病情時，都有束手無策之時，或有越治越亂之嘆！上述醫(yī)案中，醫(yī)者對每次變證的處方是否合適、是否高明暫且不論，單從醫(yī)者面對變證時的冷靜、沉著，每處一方、每用一藥都有憑有據(jù)，就足可為后世醫(yī)者之榜樣。