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    日本一項研究顯示，院前使用腎上腺素與院外心臟停搏（OHCA）患者自主循環(huán)恢復(fù)率顯著增加相關(guān)，但患者1個月后的生存率及腦功能恢復(fù)率降低。論文3月21日發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》。

    該項研究納入2005-2008年間、年齡≥18歲的OHCA患者41.7萬多例，評估院前使用腎上腺素與患者短期及長期轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。結(jié)果為，院前使用腎上腺素與患者入院前自主循環(huán)恢復(fù)呈正相關(guān)[校正比值比（OR）為2.36，95％可信區(qū)間（CI）為2.22~2.50，P＜0.001）]。不過，院前使用腎上腺素與長期轉(zhuǎn)歸指標(biāo)改善呈負(fù)相關(guān)[心臟停搏后1個月時生存、腦功能分級（CPC）和全身功能分級（OPC）為1 或2 級的校正OR 值分別為0.46（95％CI為0.42~0.51）、0.31（95％CI為0.26~0.36）和0.32（95％CI 為0.27~0.38） ，P＜0.001]。

    注：CPC 或OPC 1或2級的患者指可以回歸家庭并恢復(fù)正常生活，CPC或OPC≥3 級的患者指需要長期治療，甚至處于無意識狀態(tài)。

    ■同期述評

    腎上腺素治療心臟停搏遭質(zhì)疑

    美國匹茲堡大學(xué) 卡拉威（Callaway）

    與既往注重短期轉(zhuǎn)歸的研究不同，上述研究評估了患者1個月后的生存率及腦功能恢復(fù)情況。如果該研究結(jié)論屬實，那么院前使用腎上腺素導(dǎo)致復(fù)蘇后患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的風(fēng)險抵消了其短期獲益。這相互矛盾的結(jié)論可能與腎上腺素的起效機(jī)制相關(guān)?；谠撗芯?，臨床醫(yī)師在心肺復(fù)蘇時是否應(yīng)該停止使用腎上腺素？盡管該研究可能將是一樣本量最大的觀察性研究，且擁有合理的生理學(xué)解釋，但其作為觀察性研究的特性使其不能如同隨機(jī)研究一樣建立因果關(guān)系。由此看來，現(xiàn)在有必要對腎上腺素治療心臟停搏這一傳統(tǒng)療法進(jìn)行安慰劑對照的隨機(jī)臨床研究評估。在得到確切結(jié)論前，醫(yī)師及其他從事心臟復(fù)蘇治療的相關(guān)人員也必須認(rèn)真考慮繼續(xù)使用腎上腺素是否合適。

    ■專家點評

    為什么用以及怎么用腎上腺素

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科 王宇

    上述研究只是諸多相似研究中的一個，但仍有其值得關(guān)注的特點。

    首先，該研究樣本量較大，這是在研究心肺復(fù)蘇相關(guān)課題中難能可貴的；其次，本研究重點放在院前使用腎上腺素與長期轉(zhuǎn)歸指標(biāo)相關(guān)性上，評估了患者1個月后的生存率及腦功能恢復(fù)情況。這實際上是對于心肺復(fù)蘇根本目的與目標(biāo)的深層次思考與探究，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與傳統(tǒng)醫(yī)療定勢間的一場碰撞。

    腎上腺素作為心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)用藥已經(jīng)應(yīng)用了一百多年的時間，然而，有關(guān)它的爭論也持續(xù)了相同的時間。我想，至少有以下兩個問題是我們社區(qū)醫(yī)生必須明確的。

    為什么要用腎上腺素？

    最直接的原因是腎上腺素的應(yīng)用可以提高驟停心臟的復(fù)跳率。由于復(fù)蘇劑量的腎上腺素能同時激動α和β腎上腺素受體，從而使外周血管收縮（α受體作用）和心律加快及心肌收縮力增強(qiáng)（β受體作用）。周圍血管收縮不但有助于提高復(fù)蘇的成功率，而且舒張壓升高還可增加心肌灌注，這些優(yōu)勢使其成為心肺復(fù)蘇的主流用藥而長盛不衰。

    既然腎上腺素可以提高心臟復(fù)蘇成功率，為什么還會存在持續(xù)的爭論呢？這就牽扯到我們心肺復(fù)蘇的終極目標(biāo)到底是什么，我們的目標(biāo)絕不僅僅是心臟復(fù)跳，而是腦復(fù)蘇，更是長期腦功能和全身功能的恢復(fù)，爭取使患者回歸家庭與社會。然而，越來越多的循證醫(yī)學(xué)研究表明，應(yīng)用腎上腺素特別是大劑量使用雖然能提高短期心肺復(fù)蘇成功率，但對于患者的長期生存率及功能恢復(fù)并無幫助甚至有害，這一結(jié)論已為大多數(shù)醫(yī)生所接受。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員與高級心臟生命支持指南承認(rèn)，沒有任何有對照組的研究證明使用任何血管加壓藥物可以改善心跳驟?；颊叩某鲈荷媛?。所以我們對于腎上腺素的應(yīng)用應(yīng)該說是一種國際通行的標(biāo)準(zhǔn)做法。

    怎么用腎上腺素？

    雖然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前腎上腺素仍是心肺復(fù)蘇中的標(biāo)準(zhǔn)用藥，特別是大多數(shù)群眾都認(rèn)可“心臟死”這個概念的時候，讓心臟復(fù)跳可以說是我們心肺復(fù)蘇的一個最短期目標(biāo)，應(yīng)用好腎上腺素也是我們的必修課。心肺復(fù)蘇指南推薦的腎上腺素用法為：在整個復(fù)蘇過程中，一般情況下，至少每3～5 分鐘靜脈注射1 mg腎上腺素。由于腎上腺素代謝很快，所以應(yīng)頻繁注射。如果未建立靜脈通道，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，即將1 mg劑量的腎上腺素溶于10 ml的液體中滴入氣管內(nèi)。

    最后要強(qiáng)調(diào)的是，決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵因素是急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）是否盡早啟動和是否可以高質(zhì)量地完成心肺復(fù)蘇。