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    1 病例簡(jiǎn)介

    患兒，男，河北省定興縣人，1歲3個(gè)月，主因“發(fā)熱、皮疹5 d” 于2010-07-03 T22：00入院。患兒5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃ ，手足及臀部可見(jiàn)暗紅色皰疹，皰液渾濁，無(wú)肢體抖動(dòng)、嗜睡表現(xiàn)，無(wú)惡心、嘔吐，既往體健，按計(jì)劃接種疫苗。父母體健。無(wú)傳染病接觸史，于當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)檢測(cè)為腸型病毒71型（EV 71）感染所致手足口病。

    入院時(shí)查體：體溫37.1℃ ，心律130次／min。呼吸30次/min，血壓80／60mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體重10 kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清，精神可，無(wú)脫水表現(xiàn)，手足及臀部可見(jiàn)暗紅色丘疹及皰疹，口腔內(nèi)可見(jiàn)潰瘍，頸部無(wú)抵抗，心肺腹部查體未見(jiàn)異常，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出，胸部x線檢查心肺膈未見(jiàn)異常。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.3×106／L，中性粒細(xì)胞49.3％ ，淋巴細(xì)胞45.1％ ，血紅蛋白114 g／L，血小板計(jì)數(shù)340×10 9／L ；尿、便常規(guī)正常；肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常；葡萄糖6.7 mmol／L，免疫球蛋白（Ig） G 452.2 g／L，IgA 21.3 g／L，IgM 123.2 g／L，補(bǔ)體C3 127.8 g／L，補(bǔ)體C4 37.8 g／L，C反應(yīng)蛋白1.9 g／L；凝血檢查正常；乙肝指標(biāo)抗一HBs陽(yáng)性。

    診斷：手足口病

    入院后應(yīng)用利巴韋林抗病毒，喜炎平抗感染治療，雙料喉風(fēng)散外用噴于口腔潰瘍處。病情逐漸好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸消退。入院第4天皮疹已基本消退。但入院第5天出現(xiàn)精神差，站立不穩(wěn)，左下肢肌力下降，病理反射征陰性。行腰穿檢查，腦脊液清澈透明，滴速55滴／min，細(xì)胞數(shù)25個(gè)／ml，李凡它實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，蛋白質(zhì)385 mg／L，葡萄糖3.53 mmoL／L，氯化物122 mmol／L；胸部x 線檢查未見(jiàn)明顯異常；左下肢脛腓骨骨質(zhì)形態(tài)及密度未見(jiàn)改變；血清IgG 455.6 g／L，IgA 19.2 g／L，IgM 123.3 g／L，補(bǔ)體C3 118.4 g／L，補(bǔ)體C4 28.5 g／L，C反應(yīng)蛋白0.3 g／L。

    補(bǔ)充診斷：手足口病合并病毒性腦炎

    應(yīng)用大劑量甲潑尼龍（天津藥業(yè)焦作有限公司，生產(chǎn)批號(hào)09122301） 10 mg·kg-1 ·d-1，靜脈滴注，應(yīng)用3 d后逐漸減量，繼續(xù)應(yīng)用5 d后停用。丙種球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)0909024），2g/kg，靜脈滴注，3 d沖擊治療。并給予甘露醇、神經(jīng)節(jié)苷脂及磷酸肌酸鈉對(duì)癥治療，入院第13天患兒肌力基本恢復(fù)，行走正常。第l4天辦理出院手續(xù)。1個(gè)月后隨訪，患兒一切正常。

    2 討論

    手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高，偶見(jiàn)于成人。引起手足口病的病毒主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、110型，B組2、5、13型，埃可病毒和EV 71，其中以EV 71及柯薩奇病毒A組16型最為常見(jiàn)。通常情況下，EV71型手足口病患兒較柯薩奇病毒A組l6型手足口病患兒病情重，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比例高，亞太地區(qū)EV 71分型以C型主，EV 71神經(jīng)毒性的機(jī)制，從細(xì)胞或分子水平仍不明確。有文獻(xiàn)報(bào)道2008年報(bào)告手足口病≤5歲兒童EV 71感染實(shí)驗(yàn)室診斷重癥病例81.59％ ，EV 71感染占實(shí)驗(yàn)室診斷死亡病例的96.43％ 。手足口病所致腦炎主要表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣的麻痹等多種與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病。在全球，隨著消滅脊髓灰質(zhì)炎活動(dòng)的開(kāi)展，急性弛緩性麻痹已經(jīng)得到控制，但EV 71取而代之成為全球范圍內(nèi)最重要的中樞神經(jīng)毒性病原 。

    一般認(rèn)為，手足口病并發(fā)腦炎是在病毒感染中毒癥狀最重時(shí)發(fā)生，一般在發(fā)病后1～ 4 d發(fā)生，并且隨病情控制而逐漸得到緩解 。本例患兒經(jīng)積極治療，皮疹逐漸消退，病情好轉(zhuǎn)。在皮疹基本消退后的恢復(fù)期突然發(fā)生腦炎表現(xiàn)，經(jīng)應(yīng)用大劑量激素及靜脈滴注丙種球蛋白等積極治療，病情才逐漸得到控制，需要引起臨床醫(yī)生警惕?？紤]所感染的病毒株EV 71型毒力強(qiáng) ，不除外病毒變異的可能。因?yàn)闂l件所限，未能行病毒分型。另外，患兒兩次查IgG及IgA均偏低，提示患兒體液免疫功能低下，考慮也是導(dǎo)致患兒病情危重的因素之一。臨床應(yīng)對(duì)明確診斷EV 71病毒株感染的患兒密切觀察，即使是病情緩解過(guò)程中也有可能發(fā)生腦炎，引起病情加重。應(yīng)及時(shí)阻斷病情發(fā)展，避免神經(jīng)源性肺水腫、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。