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    當(dāng)今起搏器已不再是簡單的起搏治療功能，更擁有豐富的診斷功能，不僅能提供起搏器工作狀態(tài)信息，更為部分心血管疾病提供及時的相關(guān)信息與預(yù)警，起搏器如何實現(xiàn)其診斷功能？簡言之，通過起搏器機(jī)殼和導(dǎo)線收集的電學(xué)相關(guān)的信號，在隨訪程控儀或遠(yuǎn)程隨訪網(wǎng)站上繪制成數(shù)據(jù)圖表，幫助臨床醫(yī)生判斷起搏器的工作狀態(tài)和患者某類疾病的進(jìn)展。起搏器的診斷功能主要包括兩大類型：對于起搏系統(tǒng)運作穩(wěn)定性、安全性的診斷功能和對患者各類疾病信息變化的診斷功能?，F(xiàn)就這兩大類診斷功能作相關(guān)進(jìn)展介紹。

    對于起搏系統(tǒng)穩(wěn)定性相關(guān)的診斷功能主要是針對導(dǎo)線的完整性的管理，特別的，對于植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）來說，增加了諸如除顫導(dǎo)線完整性監(jiān)測、以及自動感知靈敏度調(diào)節(jié)、噪音檢測、T波濾過等等避免不恰當(dāng)放電治療的功能，其同時也是對除顫器系統(tǒng)工作穩(wěn)定性診斷數(shù)據(jù)的補(bǔ)充?？傮w而言，對于起搏系統(tǒng)穩(wěn)定性相關(guān)的診斷功能的重中之重是提供導(dǎo)線工作狀態(tài)的長期數(shù)據(jù)，并且在發(fā)生異常時及時報警。起搏器植入術(shù)中，當(dāng)導(dǎo)線植入患者心內(nèi)膜（CRT多為冠狀靜脈內(nèi)）后，需要測試該導(dǎo)線位點的起搏閾值、感知閾值及起搏阻抗，以此來評估該起搏位點是否適合，若數(shù)據(jù)良好，則固定導(dǎo)線、連接起搏器，完成植入。當(dāng)患者定期隨訪時，依舊需要依靠上述三項數(shù)據(jù)來評判隨訪當(dāng)時的導(dǎo)線工作狀態(tài)是否良好，如良好，則約定下次隨訪時間。

    此類方法的弊病有二：其一，主管醫(yī)生對患者兩次測量期間的起搏系統(tǒng)工作狀態(tài)知之甚少，難以判斷患者某些癥狀與起搏工作是否良好之間的關(guān)系；其二，起搏導(dǎo)線測量數(shù)具有一定的安全范圍，處于安全范圍內(nèi)的數(shù)值均判定為良好，但主管醫(yī)生無法保障患者在下一次隨訪前（如1年）起搏導(dǎo)線工作始終穩(wěn)定。現(xiàn)今的起搏器多數(shù)能夠提供起搏系統(tǒng)工作狀態(tài)的長期趨勢圖表，最長可以記錄一年內(nèi)患者起搏導(dǎo)線每天的三項評估指標(biāo)：起搏閾值、感知閾值和起搏阻抗。主管醫(yī)生可以通過患者隨訪期間得到的趨勢圖表預(yù)測未來一段時間患者起搏系統(tǒng)的工作狀態(tài)；也可以通過回顧趨勢圖表的數(shù)據(jù)，查看患者某些癥狀與起搏工作的關(guān)系。

    現(xiàn)今的起搏器同時提供保障起搏安全的功能，自動調(diào)節(jié)起搏輸出電壓和感知靈敏度，最大程度保證起搏工作正常；同時也提供起搏導(dǎo)線阻抗監(jiān)測、報警功能及導(dǎo)線極性轉(zhuǎn)換功能（雙極轉(zhuǎn)單極）?？偠灾?，對于起搏系統(tǒng)穩(wěn)定性的診斷功能已經(jīng)非常的完善，醫(yī)生可以通過起搏器提供的數(shù)據(jù)圖表清晰的判斷患者起搏系統(tǒng)工作狀態(tài)；相對應(yīng)的起搏自動化功能也將最大程度的保障起搏系統(tǒng)安全穩(wěn)定的工作。

    起搏器診斷功能目前的發(fā)展趨勢更多是朝向?qū)τ诨颊呒膊〉墓芾恚韧ㄟ^起搏器收集的信息為醫(yī)生提供某些疾病進(jìn)展情況，主管醫(yī)生依據(jù)其信息做出進(jìn)一步治療方案的調(diào)整。目前起搏器發(fā)展能夠監(jiān)測的疾病主要包括：房性心律失常管理、心衰的監(jiān)測及心肌缺血的實時預(yù)警。

    對于房性心律失常的監(jiān)測：在2010年AHA公布的“起搏器患者無癥狀A(yù)F與卒中關(guān)系評價研究”中提到，36％的起搏器植入患者可能發(fā)生無癥狀房顫，研究證實，無癥狀房顫危害等同于有癥狀房顫。起搏器的房性心律失常診斷功能可以及時有效地監(jiān)測無癥狀房顫的發(fā)生，為臨床干預(yù)手段的及時決策提供有價值的信息，以降低卒中的發(fā)生率。傳統(tǒng)起搏器對房顫監(jiān)測存在無法調(diào)和的矛盾，既房顫波需要更高的感知靈敏度，而更高的感知靈敏度又將造成更多的不恰當(dāng)感知。現(xiàn)今起搏器可將ICD 中感知室顫技術(shù)移植至普通起搏器中，調(diào)整后用于房顫感知，以保障感知的及時與準(zhǔn)確性，同時避免不恰當(dāng)?shù)母兄霈F(xiàn)。起搏器有效監(jiān)測房顫的另一大優(yōu)勢在于其可以提供多種數(shù)據(jù)圖表，記錄患者房顫發(fā)生的持續(xù)時間、峰值心房率、心室率以及房顫發(fā)作負(fù)荷等。幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性），選擇合適的治療方案，如節(jié)律控制、室率控制及抗凝治療等。房顫的負(fù)荷圖表可以監(jiān)測節(jié)律控制的有效性。隨著腔內(nèi)心電圖存儲（sEGM）技術(shù)的改進(jìn)，可以更加直觀準(zhǔn)確的判斷房顫的類型及排除干擾事件。目前起搏器對于房性心律失常的監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)日漸成熟，臨床醫(yī)生若能充分利用其診斷功能，必能更好地管理患者的房性心律失常。

    對于心衰的監(jiān)測：起搏器目前可以監(jiān)測的心衰預(yù)測因子包括：平均心律、心律變異性、房顫負(fù)荷及房顫期間心室率、患者活動度。另外近年來興起的經(jīng)胸阻抗數(shù)據(jù)可以直觀的表達(dá)患者心衰后液體潴留情況。

    針對患者活動度與心衰的關(guān)系，Braunschweig F等人研究發(fā)現(xiàn)患者活動度的減少可預(yù)測心衰的加劇。傳統(tǒng)的活動度監(jiān)測基于起搏器中體動傳感器提供的數(shù)據(jù)，而其并不能完全真實地反應(yīng)患者活動的變化情況。比如較為顛簸的汽車可能引起體動傳感器的計數(shù)，而缺少相對運動的活動方式如自行車又往往難以啟動提供傳感器工作。近年來圣猶太達(dá)公司采用一種新型算法，將起搏器體動傳感器數(shù)據(jù)與患者自身心律按一定加權(quán)比例組成一組新的數(shù)據(jù)，有效的避免之前由單一體動傳感器提供數(shù)據(jù)的缺陷。使起搏器對患者活動度的監(jiān)測評估更接近于真實情況。

    經(jīng)胸阻抗監(jiān)測：隨著心衰的惡化所導(dǎo)致的體液潴留加重，肺水腫增多使電極頭端至機(jī)殼的阻抗（即經(jīng)胸阻抗）降低。利有該機(jī)制與起搏器報警功能結(jié)合，患者可以及時得知自身體液潴留情況，以利其及時就醫(yī)及調(diào)整藥物干預(yù)手段，減少臨床心衰的發(fā)作。具有更多心衰監(jiān)測與預(yù)警功能的起搏器正在研發(fā)中，部分已在歐美臨床應(yīng)用，如具備左房壓力監(jiān)測、肺動脈壓力監(jiān)測等手段，可更為直觀地反應(yīng)血流動力學(xué)指標(biāo)。經(jīng)胸阻抗監(jiān)測的升級工作也在進(jìn)行中。目前經(jīng)胸阻抗的監(jiān)測功能僅在ICD 及CRT-D中提供，相信不久也將出現(xiàn)在普通起搏器中。

    心肌缺血的實時預(yù)警：心肌缺血發(fā)作時，易伴發(fā)心電活動不穩(wěn)定，從而促發(fā)室速，室顫等惡性心律失常。采用ST段監(jiān)測功能監(jiān)測心肌缺血并預(yù)警，為臨床提供有意義的診斷信息，指導(dǎo)及時干預(yù)，減少或避免缺血事件發(fā)生，穩(wěn)定心肌電活動，從根本上減少室速、室顫發(fā)作，進(jìn)而減少ICD發(fā)電，同時也避免因發(fā)電所引發(fā)的心肌二次損傷。擁有ST段監(jiān)測及預(yù)警功能的ICD具有與其他ICD不同平臺的感知過濾器，可以完整的保留ST-T段波形。在體內(nèi)使用單極感知回路，還原的sEGM與ECG類似。 ICD采用正常時期患者QRS-T的波形作為模板。動態(tài)逐跳比較ST段抬高或壓低的幅度，當(dāng)監(jiān)測到ST段改變超出設(shè)定的安全范圍后，ICD給予報警提示。

    隨著起搏器遠(yuǎn)程隨訪的技術(shù)應(yīng)用日益推廣，起搏器的診斷功能將發(fā)揮越來越大的功能。醫(yī)生更多的學(xué)習(xí)與利用起搏器的先進(jìn)診斷功能，可以更好地在臨床工作中為患者服務(wù)。（寧波市第二醫(yī)院 江隆福）