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記得上學(xué)的時候，第一堂臨床課上，老師就講：教科書上疾病寫的這一大堆癥狀表現(xiàn)只是典型的病例，而實際臨床工作當(dāng)中遇到大多數(shù)病人只有其中的一兩個癥狀，而且還是不典型的表現(xiàn)，所以要學(xué)會臨床思維。參加工作之后通過大量的實踐才真正意識體會到這句話的含義，認(rèn)識到疾病的多樣性，也感受到了醫(yī)療行業(yè)無處不在、隨時都有可能發(fā)生的風(fēng)險。

這還是去年在院前工作的時候碰見的一個病人。一天凌晨，接到一個車禍外傷的病人，趕到現(xiàn)場的時候，只見患者側(cè)臥在路邊。上前詢問病史得知，半個小時之前被汽車撞傷，右側(cè)身體著地，從受傷到救護(hù)車到達(dá)的整個過程中意識始終清醒，沒有出現(xiàn)任何意外狀況，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適情況。查體：心律：75次/分鐘，血壓：150/80mmHg,SpO₂：95%。頭部未觸及明顯血腫、無淤血痕，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，雙側(cè)視力正常、雙耳聽力正常，鼻部無畸形、口腔無出血。胸廓正常，無呼吸困難。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛。脊柱生理彎曲存在、無壓痛。四肢活動正常。

判斷病情之后，迅速搬運(yùn)上車、趕往醫(yī)院。上車之后，再次詢問病人情況，感到有輕微惡心。這個時候我自己反思：這個病人雖然外觀上沒有出現(xiàn)任何不適狀況，但是有沒有內(nèi)臟損傷或者顱腦損傷呢？從胸腹部的體格檢查上來看，應(yīng)該不會出現(xiàn)：因為如果出現(xiàn)胸腹部損傷，比如肋骨骨折、氣胸、肝脾破裂等情況，肯定有比較明顯的癥狀，比如胸悶胸痛、呼吸困難、腹部壓痛等。但是顱腦損傷會不會有呢？如果有的話，要送往另外一個較遠(yuǎn)的新院區(qū)。因為距離事發(fā)地點較近的老院區(qū)沒有神經(jīng)外科，如果要送往新院區(qū)還需要多走十公里的路程。而送到新院區(qū)之后我們還要返回急救站，這樣來回就要多花費(fèi)半個多小時的時間。這時候我再次詢問病人狀況，病人主訴：沒有頭痛，頭暈的情況也得到了緩解。這時候我腦子里就閃到：這個病人應(yīng)該不會出現(xiàn)腦部的出血等損傷吧，一般情況下，如果出現(xiàn)了腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)該出現(xiàn)比較明顯的癥狀，比如頭暈頭痛、惡心嘔吐。而且從外觀上來看，頭皮無血腫、無淤血痕，損傷應(yīng)該是比較輕的。但是病人的惡心怎么解釋？是不是腹部的輕微擠壓造成的那？很可能會。得出這樣的判斷之后，我就決定將病人送往老院區(qū)。再說大半夜的困的要命，能多睡一會就多睡一會兒吧，我心理想到。

一路之上，病人病情比較穩(wěn)定，除了剛上車時主訴輕微惡心之外，沒有任何的其他不適，而且上車吸氧之后，病人的惡心情況也得到了緩解。到達(dá)醫(yī)院之后交接也比較順利，我們就返回站里。十幾分鐘之后，剛剛想休息一會兒，就接到急診科的電話：這個病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血，要緊急送往新院區(qū)神經(jīng)外科治療。

于是趕緊起床，到了急診科之后，看見CT片子上顯示：右側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血數(shù)量估算5到10毫升。于是再次拉上這個病人緊急送往新院區(qū)的神經(jīng)外科。

回來之后我同急診科的大夫進(jìn)行交流，急診科大夫表示：這個病人到達(dá)急診科之后，病情也是比較平穩(wěn)，并沒有出現(xiàn)任何的不適狀況，要不是ct檢查顯示有右側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血，幾乎漏診了，想想就后怕。

我細(xì)細(xì)的反思這個病人，有沒有癥狀提示中網(wǎng)膜下腔出血呢？

那就是剛剛上車之后，出現(xiàn)的輕微惡心！雖然病人整體的狀況是比較好的，但是，病人還是出現(xiàn)了不適狀況，而且這個不適狀況不能用其他的情況來進(jìn)行解釋，這就應(yīng)該引起我們的反思，尤其是院前急救人員的反思，因為急救人員是第一接觸到病人的醫(yī)務(wù)工作者，他們準(zhǔn)確的判斷、正確及時的處理，對于病人的預(yù)后常常起到至為關(guān)鍵的一環(huán)。

回來之后，再次查閱教材：“輕度頭部外傷，無論受傷當(dāng)時有無昏迷，為了防止遲發(fā)性，顱內(nèi)血腫的路程，均應(yīng)進(jìn)行，一段時間的觀察與追蹤，在眾多的項目觀察當(dāng)中，以意識觀察最為重要?！蓖瑫r又指出，“意識觀察既重要又不易掌握”。^[1]

而患者的惡心癥狀雖沒有伴隨意識的改變，但是既然有不適狀況發(fā)生而又不能給出合理的解釋，就需要進(jìn)一步查找病因；而且接觸病人之后，要做好充分的治療預(yù)防危急狀況的出現(xiàn)。

那患者為什么在外部沒有明顯損傷的情況下出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血呢？

《外科學(xué)》上的一句話或許能給出答案：“實際上，由于顱前窩與盧忠娥的凹凸不平各種不同部位和方式的頭部外傷，均已在額及顳極及其底面發(fā)生慣例性的腦損傷?！?/strong>^[1]

通過這個病例說明，平時我們在工作當(dāng)中不能忽視任何一個癥狀，尤其是這個癥狀是導(dǎo)致患者就真的唯一不適狀況的情況，就更不能有絲毫的大意，一定要根據(jù)這個癥狀查找到具體的病因。

參考文獻(xiàn)

[1]吳在德，《外科學(xué)》第五版,人民衛(wèi)生出版社，2001。