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感染艾滋病后，在進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療時(shí)期，要定期對(duì)治療的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，如果治療出現(xiàn)異常，要及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，治療失敗要對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整，以便治療能夠起到應(yīng)有的效果，保證患者身體的各項(xiàng)指標(biāo)良好，恢復(fù)正常的生活。

一、抗病毒治療監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容

為了及時(shí)監(jiān)測(cè)治療的患者病情及治療效果，在實(shí)際工作中要對(duì)抗病毒治療進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的監(jiān)測(cè)。

1、定期隨訪：隨訪內(nèi)容包括臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查；及時(shí)處理抗病毒藥物的毒性和藥物副反應(yīng)；評(píng)估和加強(qiáng)患者治療的依從性。

開始接受抗病毒治療的患者在治療開始后的第1個(gè)月內(nèi)，每2周至門診復(fù)診1次，評(píng)估藥物不良反應(yīng)和治療的依從性。如果能耐受治療，可在開始治療后的2個(gè)月和3個(gè)月分別到門診復(fù)診1次。以后每3個(gè)月復(fù)診一次。如不良反應(yīng)較嚴(yán)重，應(yīng)該加大對(duì)其隨訪頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，以保證治療依從性。

對(duì)患者的醫(yī)療記錄要長(zhǎng)期保存，以便連貫地記錄患者的疾病進(jìn)展、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果以及藥物的使用與調(diào)整情況。

同時(shí)這些記錄還有以下用途：

1）醫(yī)療記錄對(duì)于確保醫(yī)療服務(wù)體系中各部門服務(wù)的質(zhì)量和連續(xù)性非常重要。

2）記錄患者的抗病毒治療史，對(duì)于了解可能存在的耐藥狀況、選擇有效的治療方案非常關(guān)鍵。這對(duì)于整個(gè)治療工作有著特殊的意義。

3）醫(yī)療記錄可以為抗病毒治療工作的督導(dǎo)與評(píng)估提供重要的數(shù)據(jù)。

2、定期檢測(cè)HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞。

抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果可以通過定期檢測(cè)HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（以下簡(jiǎn)稱CD4）來評(píng)價(jià)。

CD4：患者接受抗病毒治療后的第1年CD4平均增長(zhǎng)150個(gè)/mm3。治療前基線CD4＜100個(gè)/mm3的，治療后CD4增加緩慢，表現(xiàn)為免疫重建不良，但是抗病毒治療仍可以使基線CD4很低者獲得免疫重建，使CD4恢復(fù)到200個(gè)/mm3以上。開始抗病毒治療后，每年至少?gòu)?fù)查一次CD4。如病情需要，可適當(dāng)增加CD4檢測(cè)頻次。在不能檢測(cè)病毒載量情況下，可以根據(jù)CD4和臨床反應(yīng)（體重增加，HIV相關(guān)癥狀改善）來判斷免疫系統(tǒng)恢復(fù)的情況。如果CD4上升程度比預(yù)計(jì)緩慢，應(yīng)尋找引起治療反應(yīng)不好的原因，包括依從性和藥物的相互作用。許多患者會(huì)因?yàn)镃D4上升速度不夠迅速而產(chǎn)生擔(dān)心，此時(shí)需要繼續(xù)加強(qiáng)依從性的教育，并告知患者，不同的個(gè)體治療是有很大差異的。

病毒載量：

如果有條件，可以在治療前作基線病毒載量檢測(cè)，以便于觀測(cè)抗病毒治療后病毒抑制的效果。治療的目的是完全抑制病毒**，即病毒載量低于檢測(cè)下限?？共《局委?個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行病毒載量檢測(cè)，每年應(yīng)檢測(cè)一次。病毒載量還沒有低于檢測(cè)下限，應(yīng)該仔細(xì)尋找可能的原因，包括依從性、藥物的相互作用，及時(shí)復(fù)檢，以觀察是否仍高于檢測(cè)下限。如復(fù)查后病毒載量還沒有低于檢測(cè)下限，應(yīng)考慮治療失敗。

臨床檢測(cè)：

反應(yīng)晚期患者抗病毒治療效果的較敏感的臨床指標(biāo)是體重變化。晚期患者通常消瘦，在有效抗病毒治療情況下，患者惡心癥狀消失，如能正常攝入食物，體重應(yīng)該會(huì)增加。每次復(fù)診時(shí)都應(yīng)該測(cè)定體重，并記錄機(jī)會(huì)性感染或疾病進(jìn)展的癥狀和體征。開始抗病毒治療后最初的3個(gè)月，出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染或者全身癥狀可能提示免疫重建綜合征?？共《局委?個(gè)月后，如果再次出現(xiàn)這些癥狀或者持續(xù)的低水平CD4，則應(yīng)該考慮治療效果不好。

二、治療效果評(píng)價(jià)

按照治療規(guī)范的要求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行各項(xiàng)身體的檢查，達(dá)到以下的指標(biāo)，就表示治療效果良好。

臨床指標(biāo)：

排除免疫重建綜合征，癥狀改善，沒有新的機(jī)會(huì)性感染或原有的機(jī)會(huì)性感染不再?gòu)?fù)發(fā)。

免疫學(xué)指標(biāo)：

CD4計(jì)數(shù)逐漸上升，治療4～8周后，CD4增加>50個(gè)/mm3，以后每年增加50～100個(gè)/mm3。

病毒學(xué)指標(biāo)：

病毒載量下降，4-6個(gè)月內(nèi)病毒降至檢測(cè)不到的水平。

對(duì)于達(dá)不到各項(xiàng)指標(biāo)要求的患者，應(yīng)該考慮治療效果不好，最終會(huì)導(dǎo)致治療失敗。治療失敗包括病毒學(xué)失敗，免疫學(xué)失敗以及臨床失敗。

病毒學(xué)失?。?/strong>

接受抗病毒治療24周后，連續(xù)兩次病毒載量＞400拷貝/ml。但有些患者治療前基線病毒載量水平的高低會(huì)影響到對(duì)藥物的反應(yīng)時(shí)間，也有某些治療方案比其他方案需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能夠完全抑制病毒。

免疫學(xué)失敗：

CD4降至治療前水平或更低，或降低至峰值的50%，以及CD4持續(xù)＜100個(gè)/mm3，均可考慮發(fā)生了免疫學(xué)失敗。

臨床失敗：

抗病毒治療至少3個(gè)月后，先前的機(jī)會(huì)性感染重新出現(xiàn)，或者出現(xiàn)預(yù)示臨床疾病進(jìn)展的新的機(jī)會(huì)性感染或惡性腫瘤，或者出現(xiàn)新發(fā)或者復(fù)發(fā)的WHO臨床分期Ⅳ期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意應(yīng)與免疫重建綜合征相區(qū)別。

三、治療失敗的原因

決定抗病毒治療成敗的因素

1、依從性不好：

依從性對(duì)病毒抑制的效果，減少耐藥發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量有著重要的作用。有研究顯示依從性不佳和藥物不良反應(yīng)能解釋28%～40%的治療失敗及方案中斷。因此對(duì)治療失敗的患者首先應(yīng)評(píng)價(jià)其依從性。對(duì)于因依從性不好而導(dǎo)致治療失敗，應(yīng)盡可能地找到其影響依從性的原因，幫助其解決并加強(qiáng)依從性教育，依從性提高后，尚未出現(xiàn)耐藥的患者的治療失敗可得到改善，而對(duì)于因依從性問題已經(jīng)導(dǎo)致耐藥發(fā)生的患者，必須在依從性得到糾正之后對(duì)其更換二線藥物。

2、藥物不良反應(yīng)：

對(duì)治療失敗的患者應(yīng)評(píng)價(jià)其對(duì)現(xiàn)用方案的耐受情況及不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和時(shí)程，需要注意，即使很小的不良反應(yīng)也有可能影響依從性而導(dǎo)致治療失敗。

對(duì)于因不良反應(yīng)而出現(xiàn)治療失敗但尚未出現(xiàn)耐藥的患者，處理原則包括：

1）對(duì)癥處理（如止吐、止瀉、抗過敏等）；

2）如果必要，更換引起不良反應(yīng)的藥物。

對(duì)于因不良反應(yīng)而出現(xiàn)治療失敗且已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的患者，應(yīng)更換為二線藥物。

3、藥物代謝動(dòng)力學(xué)問題：

對(duì)治療失敗的患者回顧其所用藥物服藥時(shí)的食物要求。回顧其近期的胃腸道癥狀(如嘔吐、腹瀉)以評(píng)價(jià)短期吸收不良的可能性?；仡櫰渌泻喜⒂盟幖帮嬍硺?gòu)成評(píng)價(jià)可能的藥物相互作用，如需要，則更換或避免使用產(chǎn)生相互作用的藥物和食物。

4、耐藥：

當(dāng)懷疑患者已經(jīng)出現(xiàn)耐藥而導(dǎo)致治療失敗時(shí)，應(yīng)進(jìn)行耐藥檢測(cè)。由于耐藥有累積的趨勢(shì)，因此評(píng)估耐藥程度時(shí)，應(yīng)考慮之前的所有治療用藥史和之前的耐藥檢測(cè)結(jié)果，然后根據(jù)耐藥特點(diǎn)，選擇藥物更換二線治療方案。

病毒的耐藥性是指病毒因發(fā)生變異而對(duì)某種藥物敏感性降低。耐藥變異株的快速生成源于HIV的快速**更新，每天約109個(gè)新病毒產(chǎn)生，且HIV反轉(zhuǎn)錄酶的錯(cuò)配率特別高，導(dǎo)致高突變率和新病毒株的不斷產(chǎn)生，即使沒有接受治療也會(huì)產(chǎn)生耐藥變異株。在抗病毒藥物存在的情況下，耐藥毒株被藥物選擇成為優(yōu)勢(shì)株。

原發(fā)耐藥（primaryresistance）指的是在抗病毒治療之前就發(fā)生的耐藥；繼發(fā)耐藥（secondaryresistance）指抗病毒治療后，在藥物壓力下誘導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥。越來越多的證據(jù)表明，對(duì)HIV感染者進(jìn)行耐藥檢測(cè)對(duì)于HIV/AIDS的處理有重要指導(dǎo)意義。

四、更換藥物及治療失敗的處理

如果有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，或藥物的不良反應(yīng)引起病人的依從性差時(shí)，則可更換單一藥物；在依從性好的前提下如果病毒載量反彈，應(yīng)考慮耐藥之可能，經(jīng)藥物抵抗實(shí)驗(yàn)證實(shí)，可更換具有耐藥性的單一藥物。

但如果判定為治療失敗，則不能更換一種藥物或僅僅增加一種藥物，需要重新確定治療方案，至少更換二種藥物，新的方案最好包含至少兩種活性強(qiáng)的抗病毒藥物。為了避免交叉耐藥，提高治療成功率，至少有一種是未曾使用過的類型的藥物。

1、治療失敗換藥病例入選標(biāo)準(zhǔn)

已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：

1）首先必須評(píng)估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性。

2）患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個(gè)月以上（如果在治療12個(gè)月內(nèi)，有耐藥檢測(cè)結(jié)果顯示對(duì)某種藥物耐藥，可根據(jù)臨床情況酌情考慮換藥）。

3）現(xiàn)根據(jù)各地檢測(cè)能力不同，制定相應(yīng)換藥時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。

有條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)：對(duì)于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測(cè)顯示出現(xiàn)耐藥突變時(shí)，按耐藥結(jié)果更換藥物。

沒有條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)：可以進(jìn)行病毒載量的檢測(cè)，對(duì)VL>1000拷貝/ml的患者，建議在確認(rèn)依從性良好、兩次VL>1000拷貝/ml的情況下，更換二線藥物。

不能及時(shí)得到病毒載量檢測(cè)結(jié)果：當(dāng)患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物；免疫學(xué)失敗的標(biāo)準(zhǔn)如下（至少滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一）：

a、CD4降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù)2次，間隔3個(gè)月以上)。

b、對(duì)于連續(xù)接受治療超過一年以上CD4沒有達(dá)到過100個(gè)/mm3（建議確認(rèn)服藥依從性，警惕免疫重建功能不良）。

4）由于藥物更換時(shí)機(jī)的復(fù)雜性，現(xiàn)有的臨床分期、CD4及病毒載量尚不能完全準(zhǔn)確地評(píng)估患者是否發(fā)生耐藥，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取為患者進(jìn)行耐藥檢測(cè)。

2、二線藥物治療方案

必須重視對(duì)一線治療方案及其依從性的支持，因?yàn)槟壳皣?guó)家免費(fèi)提供的抗病毒藥物種類非常有限?；颊咭斫馐状我痪€治療是獲得治療成功的最好機(jī)會(huì)。所以盡量延長(zhǎng)一線治療方案的治療時(shí)間，只有判斷治療失敗，才可以更換二線方案。

在更換為二線藥物之前，必須做好以下準(zhǔn)備：

（1）檢測(cè)病毒載量和CD4，確定存在治療失敗。

（2）鑒別治療失敗原因，判定是藥物耐藥或是不良反應(yīng)、依從性不好等其他因素。

（3）如有條件作耐藥檢測(cè)，建議根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇有效的藥物。

（4）對(duì)每個(gè)懷疑治療失敗的患者進(jìn)行具體分析，把詳細(xì)情況記錄在案。

再根據(jù)用藥史，尤其是既往應(yīng)用抗病毒藥物的情況，為失敗患者選擇二線藥物。

推薦的二線抗病毒治療方案：

五、抗病毒治療的終止

中途停藥可能會(huì)導(dǎo)致病毒反彈，產(chǎn)生耐藥，因此抗病毒治療遵循的是不間斷原則，但也有很多原因需要暫?；蜷L(zhǎng)期停止抗病毒治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重的、危及生命的藥物副作用，或者正在接受治療的患者出現(xiàn)無法口服藥物的嚴(yán)重情況，此時(shí)無論是藥物調(diào)整或治療停止都必須在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，采取一種相對(duì)安全的方式，患者不能擅自停止服用抗病毒藥物。

停止抗病毒治療時(shí)，必須避免因停藥產(chǎn)生耐藥。目前國(guó)內(nèi)的抗病毒藥物中血清半衰期是不同的，對(duì)進(jìn)食的要求也不完全相同，例如NNRTIs藥物的血清半衰期是25～55h，而NRTIs藥物（如TDF、**、d4T、3TC和AZT）的血清半衰期是1～7h。因此如果治療方案中同時(shí)含有NNRTI和NRTI時(shí)，如果所有抗病毒藥物同時(shí)停用，NNRTIs藥物將會(huì)在血中較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持有效濃度，此時(shí)HIV感染者將有可能產(chǎn)生NNRTIs藥物耐藥病毒株。

建議停藥依從下列原則：先停用NNRTIs藥物（NVP或EFV），1周后再停用NRTIs藥物（AZT、3TC、d4T、TDF、**），從而保證停藥期間3種藥物的治療濃度一致。治療方案只包括NRTIs藥物及PIs藥物時(shí)，兩類藥物可同時(shí)停用。

停止抗病毒治療后，仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者CD4檢測(cè)結(jié)果。重新啟動(dòng)抗病毒治療時(shí)需要考慮新的藥物組合。

抗病毒治療方案更換流程圖