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感染艾滋病后，在進行規(guī)范的抗病毒治療時期，要定期對治療的效果進行監(jiān)測評估，如果治療出現(xiàn)異常，要及時進行對癥處理，治療失敗要對方案進行調(diào)整，以便治療能夠起到應有的效果，保證患者身體的各項指標良好，恢復正常的生活。

一、抗病毒治療監(jiān)測的主要內(nèi)容

為了及時監(jiān)測治療的患者病情及治療效果，在實際工作中要對抗病毒治療進行相關內(nèi)容的監(jiān)測。

1、定期隨訪：隨訪內(nèi)容包括臨床評估和實驗室檢查；及時處理抗病毒藥物的毒性和藥物副反應；評估和加強患者治療的依從性。

開始接受抗病毒治療的患者在治療開始后的第1個月內(nèi)，每2周至門診復診1次，評估藥物不良反應和治療的依從性。如果能耐受治療，可在開始治療后的2個月和3個月分別到門診復診1次。以后每3個月復診一次。如不良反應較嚴重，應該加大對其隨訪頻率，及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，以保證治療依從性。

對患者的醫(yī)療記錄要長期保存，以便連貫地記錄患者的疾病進展、實驗室結果以及藥物的使用與調(diào)整情況。

同時這些記錄還有以下用途：

1）醫(yī)療記錄對于確保醫(yī)療服務體系中各部門服務的質(zhì)量和連續(xù)性非常重要。

2）記錄患者的抗病毒治療史，對于了解可能存在的耐藥狀況、選擇有效的治療方案非常關鍵。這對于整個治療工作有著特殊的意義。

3）醫(yī)療記錄可以為抗病毒治療工作的督導與評估提供重要的數(shù)據(jù)。

2、定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細胞。

抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果可以通過定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數(shù)（以下簡稱CD4）來評價。

CD4：患者接受抗病毒治療后的第1年CD4平均增長150個/mm3。治療前基線CD4＜100個/mm3的，治療后CD4增加緩慢，表現(xiàn)為免疫重建不良，但是抗病毒治療仍可以使基線CD4很低者獲得免疫重建，使CD4恢復到200個/mm3以上。開始抗病毒治療后，每年至少復查一次CD4。如病情需要，可適當增加CD4檢測頻次。在不能檢測病毒載量情況下，可以根據(jù)CD4和臨床反應（體重增加，HIV相關癥狀改善）來判斷免疫系統(tǒng)恢復的情況。如果CD4上升程度比預計緩慢，應尋找引起治療反應不好的原因，包括依從性和藥物的相互作用。許多患者會因為CD4上升速度不夠迅速而產(chǎn)生擔心，此時需要繼續(xù)加強依從性的教育，并告知患者，不同的個體治療是有很大差異的。

病毒載量：

如果有條件，可以在治療前作基線病毒載量檢測，以便于觀測抗病毒治療后病毒抑制的效果。治療的目的是完全抑制病毒**，即病毒載量低于檢測下限?？共《局委?個月后應進行病毒載量檢測，每年應檢測一次。病毒載量還沒有低于檢測下限，應該仔細尋找可能的原因，包括依從性、藥物的相互作用，及時復檢，以觀察是否仍高于檢測下限。如復查后病毒載量還沒有低于檢測下限，應考慮治療失敗。

臨床檢測：

反應晚期患者抗病毒治療效果的較敏感的臨床指標是體重變化。晚期患者通常消瘦，在有效抗病毒治療情況下，患者惡心癥狀消失，如能正常攝入食物，體重應該會增加。每次復診時都應該測定體重，并記錄機會性感染或疾病進展的癥狀和體征。開始抗病毒治療后最初的3個月，出現(xiàn)機會性感染或者全身癥狀可能提示免疫重建綜合征?？共《局委?個月后，如果再次出現(xiàn)這些癥狀或者持續(xù)的低水平CD4，則應該考慮治療效果不好。

二、治療效果評價

按照治療規(guī)范的要求，在規(guī)定的時間內(nèi)進行各項身體的檢查，達到以下的指標，就表示治療效果良好。

臨床指標：

排除免疫重建綜合征，癥狀改善，沒有新的機會性感染或原有的機會性感染不再復發(fā)。

免疫學指標：

CD4計數(shù)逐漸上升，治療4～8周后，CD4增加>50個/mm3，以后每年增加50～100個/mm3。

病毒學指標：

病毒載量下降，4-6個月內(nèi)病毒降至檢測不到的水平。

對于達不到各項指標要求的患者，應該考慮治療效果不好，最終會導致治療失敗。治療失敗包括病毒學失敗，免疫學失敗以及臨床失敗。

病毒學失敗：

接受抗病毒治療24周后，連續(xù)兩次病毒載量＞400拷貝/ml。但有些患者治療前基線病毒載量水平的高低會影響到對藥物的反應時間，也有某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠完全抑制病毒。

免疫學失?。?/strong>

CD4降至治療前水平或更低，或降低至峰值的50%，以及CD4持續(xù)＜100個/mm3，均可考慮發(fā)生了免疫學失敗。

臨床失?。?/strong>

抗病毒治療至少3個月后，先前的機會性感染重新出現(xiàn)，或者出現(xiàn)預示臨床疾病進展的新的機會性感染或惡性腫瘤，或者出現(xiàn)新發(fā)或者復發(fā)的WHO臨床分期Ⅳ期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意應與免疫重建綜合征相區(qū)別。

三、治療失敗的原因

決定抗病毒治療成敗的因素

1、依從性不好：

依從性對病毒抑制的效果，減少耐藥發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量有著重要的作用。有研究顯示依從性不佳和藥物不良反應能解釋28%～40%的治療失敗及方案中斷。因此對治療失敗的患者首先應評價其依從性。對于因依從性不好而導致治療失敗，應盡可能地找到其影響依從性的原因，幫助其解決并加強依從性教育，依從性提高后，尚未出現(xiàn)耐藥的患者的治療失敗可得到改善，而對于因依從性問題已經(jīng)導致耐藥發(fā)生的患者，必須在依從性得到糾正之后對其更換二線藥物。

2、藥物不良反應：

對治療失敗的患者應評價其對現(xiàn)用方案的耐受情況及不良反應的嚴重程度和時程，需要注意，即使很小的不良反應也有可能影響依從性而導致治療失敗。

對于因不良反應而出現(xiàn)治療失敗但尚未出現(xiàn)耐藥的患者，處理原則包括：

1）對癥處理（如止吐、止瀉、抗過敏等）；

2）如果必要，更換引起不良反應的藥物。

對于因不良反應而出現(xiàn)治療失敗且已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的患者，應更換為二線藥物。

3、藥物代謝動力學問題：

對治療失敗的患者回顧其所用藥物服藥時的食物要求。回顧其近期的胃腸道癥狀(如嘔吐、腹瀉)以評價短期吸收不良的可能性?；仡櫰渌泻喜⒂盟幖帮嬍硺嫵稍u價可能的藥物相互作用，如需要，則更換或避免使用產(chǎn)生相互作用的藥物和食物。

4、耐藥：

當懷疑患者已經(jīng)出現(xiàn)耐藥而導致治療失敗時，應進行耐藥檢測。由于耐藥有累積的趨勢，因此評估耐藥程度時，應考慮之前的所有治療用藥史和之前的耐藥檢測結果，然后根據(jù)耐藥特點，選擇藥物更換二線治療方案。

病毒的耐藥性是指病毒因發(fā)生變異而對某種藥物敏感性降低。耐藥變異株的快速生成源于HIV的快速**更新，每天約109個新病毒產(chǎn)生，且HIV反轉錄酶的錯配率特別高，導致高突變率和新病毒株的不斷產(chǎn)生，即使沒有接受治療也會產(chǎn)生耐藥變異株。在抗病毒藥物存在的情況下，耐藥毒株被藥物選擇成為優(yōu)勢株。

原發(fā)耐藥（primaryresistance）指的是在抗病毒治療之前就發(fā)生的耐藥；繼發(fā)耐藥（secondaryresistance）指抗病毒治療后，在藥物壓力下誘導產(chǎn)生的耐藥。越來越多的證據(jù)表明，對HIV感染者進行耐藥檢測對于HIV/AIDS的處理有重要指導意義。

四、更換藥物及治療失敗的處理

如果有嚴重的不良反應，或藥物的不良反應引起病人的依從性差時，則可更換單一藥物；在依從性好的前提下如果病毒載量反彈，應考慮耐藥之可能，經(jīng)藥物抵抗實驗證實，可更換具有耐藥性的單一藥物。

但如果判定為治療失敗，則不能更換一種藥物或僅僅增加一種藥物，需要重新確定治療方案，至少更換二種藥物，新的方案最好包含至少兩種活性強的抗病毒藥物。為了避免交叉耐藥，提高治療成功率，至少有一種是未曾使用過的類型的藥物。

1、治療失敗換藥病例入選標準

已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：

1）首先必須評估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性。

2）患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上（如果在治療12個月內(nèi)，有耐藥檢測結果顯示對某種藥物耐藥，可根據(jù)臨床情況酌情考慮換藥）。

3）現(xiàn)根據(jù)各地檢測能力不同，制定相應換藥時機標準。

有條件進行耐藥檢測：對于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測顯示出現(xiàn)耐藥突變時，按耐藥結果更換藥物。

沒有條件進行耐藥檢測：可以進行病毒載量的檢測，對VL>1000拷貝/ml的患者，建議在確認依從性良好、兩次VL>1000拷貝/ml的情況下，更換二線藥物。

不能及時得到病毒載量檢測結果：當患者出現(xiàn)免疫學失敗，也可更換二線藥物；免疫學失敗的標準如下（至少滿足下列標準之一）：

a、CD4降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù)2次，間隔3個月以上)。

b、對于連續(xù)接受治療超過一年以上CD4沒有達到過100個/mm3（建議確認服藥依從性，警惕免疫重建功能不良）。

4）由于藥物更換時機的復雜性，現(xiàn)有的臨床分期、CD4及病毒載量尚不能完全準確地評估患者是否發(fā)生耐藥，故應盡量爭取為患者進行耐藥檢測。

2、二線藥物治療方案

必須重視對一線治療方案及其依從性的支持，因為目前國家免費提供的抗病毒藥物種類非常有限?；颊咭斫馐状我痪€治療是獲得治療成功的最好機會。所以盡量延長一線治療方案的治療時間，只有判斷治療失敗，才可以更換二線方案。

在更換為二線藥物之前，必須做好以下準備：

（1）檢測病毒載量和CD4，確定存在治療失敗。

（2）鑒別治療失敗原因，判定是藥物耐藥或是不良反應、依從性不好等其他因素。

（3）如有條件作耐藥檢測，建議根據(jù)檢測結果選擇有效的藥物。

（4）對每個懷疑治療失敗的患者進行具體分析，把詳細情況記錄在案。

再根據(jù)用藥史，尤其是既往應用抗病毒藥物的情況，為失敗患者選擇二線藥物。

推薦的二線抗病毒治療方案：

五、抗病毒治療的終止

中途停藥可能會導致病毒反彈，產(chǎn)生耐藥，因此抗病毒治療遵循的是不間斷原則，但也有很多原因需要暫?；蜷L期停止抗病毒治療，如出現(xiàn)嚴重的、危及生命的藥物副作用，或者正在接受治療的患者出現(xiàn)無法口服藥物的嚴重情況，此時無論是藥物調(diào)整或治療停止都必須在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行，采取一種相對安全的方式，患者不能擅自停止服用抗病毒藥物。

停止抗病毒治療時，必須避免因停藥產(chǎn)生耐藥。目前國內(nèi)的抗病毒藥物中血清半衰期是不同的，對進食的要求也不完全相同，例如NNRTIs藥物的血清半衰期是25～55h，而NRTIs藥物（如TDF、**、d4T、3TC和AZT）的血清半衰期是1～7h。因此如果治療方案中同時含有NNRTI和NRTI時，如果所有抗病毒藥物同時停用，NNRTIs藥物將會在血中較長時間內(nèi)保持有效濃度，此時HIV感染者將有可能產(chǎn)生NNRTIs藥物耐藥病毒株。

建議停藥依從下列原則：先停用NNRTIs藥物（NVP或EFV），1周后再停用NRTIs藥物（AZT、3TC、d4T、TDF、**），從而保證停藥期間3種藥物的治療濃度一致。治療方案只包括NRTIs藥物及PIs藥物時，兩類藥物可同時停用。

停止抗病毒治療后，仍應密切監(jiān)測患者CD4檢測結果。重新啟動抗病毒治療時需要考慮新的藥物組合。

抗病毒治療方案更換流程圖