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鼓膜穿孔修復術的最終目標是通過根除感染和中耳病理來恢復中耳功能，重建抵抗感染和上皮向內生長的鼓膜（TM），并確保TM和內耳之間的持久連接。

術前評估

使用耳鏡進行詳細的病史和仔細的體格檢查對于手術入路的規(guī)劃和患者對預期結果的咨詢至關重要。評估TM穿孔的程度和聽骨鏈的狀況。觀察到穿孔是中心的或周圍被殘留的TM或邊緣包圍，在至少部分穿孔和骨耳道壁之間沒有TM殘余物。評估剩余膜的健康狀況，特別注意萎縮區(qū)域和肌肉硬化程度。評估外部管道的大小，并且如果突出的前管壁阻止穿孔的完全可視化，則計劃管道成形。進行全面的聽力測定評估，并使用音叉測試來確認聽力圖。通常不需要進行放射學評估。

鼓室成形術可在局部或全身麻醉下進行。在兒童和焦慮的成人中，全身麻醉是首選。如果使用聚維酮碘（Betadine）來準備耳朵，應避免其進入中耳。鼓室成形術使用三種主要方法：這些方法是經(jīng)顱，耳道和耳后，使用的方法取決于穿孔尺寸，外耳道的解剖結構。

修復材料的選擇

顳筋膜是最常用于修復TM穿孔的材料，當使用經(jīng)顱入路時，或通過耳后或耳垂切口的上方解剖時，可以在鼓室成形術時通過頭發(fā)上的螺旋上方的小切口后面收集顳肌筋膜。還使用了其他移植材料，包括松散的乳暈組織，靜脈和脂肪。軟骨膜成形術經(jīng)常使用軟骨膜，特別是如果沒有顳肌筋膜（例如，在多次修復的情況下），或者當需要持續(xù)的咽鼓管功能障礙時需要復合軟骨/軟骨膜移植物來防止重建膜的收縮。

手術方式及切口選擇

鼓室成形術使用三種主要方法：這些方法是經(jīng)顱，耳道和耳后。使用的方法取決于穿孔尺寸，外耳道的解剖結構和外科醫(yī)生的偏好。最重要的是，所使用的方法應該提供穿孔的完整可視化。

經(jīng)外耳路徑方法主要用于耳道解剖結構良好，并且可以看到整個穿孔和前TM邊緣時，通常用于小的后穿孔或中型穿孔;當穿孔的前緣沒有很好地可視化時應該避免，特別是在經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生的手中。

耳道上路徑可與所有穿孔一起使用;如果與鼓室成形術一起預期進行有限的切開術，則最有用。這種方法可以使用自保持牽開器。將耳后的方法是最常用的鼓室成形術方法。它可以與所有穿孔尺寸一起使用，并且即使沒有管道成形，也可以提供更好的前部TM可視角度。自保持牽開器的使用允許雙手更容易地用于儀器和抽吸。

外耳路徑切口勾勒出一種基于內側的鼓室膜瓣。高級和低級切口始于12點和6點。切口會聚在后壁上相遇，形成三角形或U形皮瓣或每個切口可以橫向延伸6至7毫米，此時切口的側端通過形成矩形襟翼的水平切口連接。使用圓刀在內側提升輪廓皮瓣。注意盡量減少皮瓣上的抽吸;應在用于提升皮瓣的器械和骨管之間進行抽吸。為避免眼淚，應沿著襟翼的整個寬度進行抬高，而不是在中間建立隧道。在達到瓣環(huán)后，它從鼓膜溝升高以暴露中耳粘膜，中耳粘膜被分成進入中耳。在直視下，上部和下部的竇溝環(huán)的高度持續(xù)升高;這可以最大限度地降低開裂。應注意避免損傷鼓膜，并使皮瓣抬高。

耳道切口有一個垂直的肢體，通常在骨軟骨連接處的12點開始，并橫向延伸到耳屏上方和螺旋根之間的無軟骨切口終端。切口加深以暴露顳肌的下緣，其中可以采取筋膜移植物。根據(jù)計劃的手術，垂直肢體可以與之前描述的基于內側的鼓室膜瓣之一結合，這是一種基于下部的皮瓣或橫向鼓竇皮瓣，延伸到外耳允許軟骨切除和肉成形術。

耳后切口通常從乳突尖端延伸到螺旋附著的正上方，距耳后褶皺約5至10mm。切口加深層，注意不要損傷骨膜。還要注意不要將耳廓作為與骨膜分離的層提升，因為這會導致術后出現(xiàn)耳垂畸形。接下來，暴露顳肌和筋膜。從顴骨根部開始，沿著顳肌線切開骨膜，并且垂直肢體以“7”或“T”形狀下降并且向下彎曲到乳突尖端。該銳角的存在允許在閉合期間精確地重新定位骨膜，以避免耳廓的任何未對準或術后其垂直位置的任何變化。

移植物放置

內側和外側技術是指移植物在TM殘余物的內側或外側放置。盡管一些外科醫(yī)生在特定情況下提倡某種移植物放置技術，但任何技術的成功取決于外科醫(yī)生對該技術的執(zhí)行情況，而不是技術本身。因此，在某個穿孔中不應該存在特定技術的絕對指示。側向技術為引起血管向內生長提供了相當大的潛力，以促進移植物愈合和上皮形成。它對于大的穿孔或廣泛涉及前部TM的穿孔和具有鼓病理學的慢性化膿性中耳炎的翻修病例尤其有用。

橫向技術鼓室成形術，也稱為覆蓋技術，移植物放置在TM殘余物的纖維層的側面，但是位于錘骨柄的內側。該技術需要從TM殘余物的側表面完全去除鱗狀上皮以避免醫(yī)源性膽脂瘤形成。它還需要骨性管道成形術以進行前部可視化和適當?shù)囊浦参锓胖?。橫向技術的優(yōu)點包括廣泛的曝光和將其用于所有穿孔尺寸的能力。缺點包括由于廣泛的解剖而愈合時間更長;

內側技術，其可以與任何上述方法一起使用。鼓膜上皮瓣升高。如果突出的管壁阻止了穿孔前緣的完全可視化，則可以進行管道成形術?？梢砸瞥采w管道凸起的前段皮膚的一部分，并且可以向下鉆出凸起。在手術結束時，皮膚可以作為游離移植物替換。另一個選擇是創(chuàng)建一個基于內側的前管皮瓣至環(huán)的水平，保持完整。皮瓣放在TM上，并用縫線包鋁箔模板覆蓋，以防止鉆孔過程中的意外傷害。內側移植物的優(yōu)點包括避免橫向技術的缺點;更容易掌握一般耳鼻喉科醫(yī)生的技術;并且如果移植物正確地進行，與橫向技術相比實現(xiàn)了高成功率。

并發(fā)癥

鼓室硬化癥：TM殘余通常包含腦膜炎癥的區(qū)域，如果這種硬化癥廣泛，則可以使穿孔的修復更加困難。較小的肌肉硬化區(qū)域對聽力沒有影響，可以單獨留下;然而，應該去除影響大部分TM殘余物的鼓膜硬化并用筋膜移植物代替。萎縮性和肺不張鼓膜：當咽鼓管功能正常時，遠離穿孔的小面積萎縮性TM也可以單獨留下。然而，在許多情況下，為了從移植物獲得健康的移動TM，大部分營養(yǎng)不良TM被移除。萎縮的后上象限，無論是否縮回，都呈現(xiàn)出一種特殊情況。鼓膜成形術涉及復合軟骨、軟骨膜移植物，為該區(qū)域提供結構支撐，同時保持TM移動性，正在獲得廣泛接受?？梢允管浌且浦参锓浅１〔⑶揖哂凶銐蛐〉闹睆揭詢H支持所涉及的TM的弱化部分。