臨床資料
病人,男,88歲,因“發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)4年余,右肺下葉腫物10余天” 于 2022-05-06在我科就診。 病人2016年體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié),未進一步診治。2022-04-23 查胸部 CT(圖1A)發(fā)現(xiàn)右肺上葉不規(guī)則團片影,右肺下葉6.5cm×7.0 cm 不規(guī)則腫物,縱隔及右肺門腫大淋巴結(jié),右側(cè)胸水。 腹部超聲及顱腦 MRI 未見占位。 腫瘤標記物示:胃泌素釋放肽前體( PRO-GRP)為 5000pg /mL,神經(jīng)元烯醇化酶 ( NSE) 為 23ng /mL。 血常規(guī)、肝功能檢查未見明顯異常,腎功能檢查:肌酐為 103.51 umol/ L,根據(jù) CKD-EPI 公式計算腎小球濾過率為37.13mL/(min.1.73m2)。 入院行右肺下葉肺穿刺活檢,病理( 圖 2):小細胞癌;免疫組化:CK(AE1 / AE3)(+),CgA(+),CD56(+),Syn( +),Ki67(MIB-1)(約 70%+),TTF-1(+),P40(-),P53( +),Rb(-)。 既往高血壓、2 型糖尿病、冠心病、慢性腎衰竭等病史。 無吸煙史。 美國東部腫瘤協(xié)作組 (ECOG) 體力狀況( PS) 評分:2 分。 初步診斷:SCLC 廣泛期,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,右側(cè)胸水。
圖 1 胸部 CT
圖 2 A:腫瘤細胞呈片巢狀排列,細胞擁擠,細胞核深染,胞漿少,核仁不清,核分裂像多見(蘇木精-伊紅染色);B:神經(jīng)內(nèi)分泌標志物 Syn 呈彌漫表達(免疫組化染色)
治療經(jīng)過
考慮病人88歲同時合并慢性腎衰竭等基礎(chǔ)疾病,無法耐受含鉑雙藥化療,經(jīng)多學科討論及與家屬商議后予單藥依托泊苷姑息化療:依托泊苷 80mg 第1-3天,療程 21 d。 期間復查右肺下葉腫塊減小,直徑約5.2 cm(圖 1B),PRO-GRP、NSE 水平較前下降,最佳療效為穩(wěn)定(SD),骨髓抑制貧血 1 級,耐受可,完成6個周期治療。 2022-11-10 復查胸部 CT(圖 1C)示右肺下葉腫物較前增大,PRO-GRP、NSE 水平較前上升。病情進展,一線無進展生存期(PFS) 為 6個月。 考慮SCLC 進展較快、依托泊苷耐藥、其他化療藥不耐受,于 2022-11-12 選擇二線免疫治療:度伐利尤單抗 1000 mg 第 1 天,療程 21 d。 2 個周期后復查胸部 CT(2022-12-15)(圖 1D)示右肺下葉腫塊明顯減小,較大斷面平均直徑約為 4 cm,右側(cè)胸水較前減少。 PRO-GRP 為104 pg / mL,NSE 為 10 ng /mL。 療效評估為 PR,骨髓抑制貧血 1 級,耐受可。 2023年 2 月外院復查病情平穩(wěn),2023 年 4 月出現(xiàn)乏力、下肢行走困難,臥床狀態(tài)同時合并肺部感染,于外院維持治療,2023-05-23 因呼吸衰竭去世,OS 達 13 個月。
討論
免疫聯(lián)合化療改善SCLC生存
SCLC 廣泛期的治療以依托泊苷聯(lián)合化療為主,卻易復發(fā)耐藥,預后極差,2 年生存率低于5%。 近年來,免疫檢查點抑制劑治療在 SCLC 中取得突破,IMpower 133 研究顯示,無論 PD-L1 或腫瘤突變負荷(TMB) 表達水平如何,SCLC 均可從免疫治療中獲益,PD-L1 抑制劑 阿替利珠單抗聯(lián)合化療比單純化療可延長2個月OS 和0.9個月 PFS,同時不增加不良事件的發(fā)生率。 一項研究納入了186例 PS為 0~1 分的老年 SCLC(≥65歲)病人,結(jié)果顯示免疫治療聯(lián)合化療比單純化療延長了4.8個月OS,提示免疫治療在老年 SCLC 病人中生存獲益率較高。 CASPINA 研究也顯示度伐利尤單抗聯(lián)合化療比單純化療增加了3個月 OS。 一項研究年齡與免疫治療相關(guān)毒性的數(shù)據(jù)顯示,≥65歲病人相對<65歲病人受到免疫相關(guān)毒性而停止治療的比例較少(7.4%比10.1%,P=0.006)。 然而目前大多數(shù)有關(guān) SCLC 的臨床試驗都是招募70歲以下一般狀況較好的病人,對于高齡(>80歲)尤其是超高齡( >85歲)SCLC 的研究數(shù)據(jù)較為缺乏,對于合并慢性腎衰竭的超高齡 SCLC病人免疫治療數(shù)據(jù)更缺乏。
超高齡患者免疫治療獲益
本例病人既往右肺上葉結(jié)節(jié)未處理,而右肺下葉腫物進展極快且病理為 SCLC,惡性程度極高。 病人一般狀況可,若不積極治療,生存時間較短,采用一線化療、二線免疫治療方案可延長生存時間。 關(guān)于免疫治療已有報道免疫相關(guān)腎炎、免疫相關(guān)心肌炎等具有致死風險的不良反應。 本例雖未出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應,但后續(xù)治療中考慮病人已 89歲,再次行免疫治療帶來的致死風險與獲得的生存獲益不匹配,故未再繼續(xù)行免疫治療,而對于超高齡人群免疫治療的最佳停藥時機仍缺乏數(shù)據(jù)支持。
本例為88歲廣泛期 SCLC 合并慢性腎衰竭病人,在一線化療耐藥后采用 2 個周期 PD-L1 抑制劑度伐利尤單抗治療,未見明顯不良反應,腎功能略有好轉(zhuǎn),療效可達 PR 且 OS 達 13 個月。 提示免疫治療比傳統(tǒng)化療方案可增加高齡 SCLC 病人的生存時間且腎毒性較小,為高齡尤其超高齡廣泛期 SCLC 治療提供一定的參考。
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