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    大家好，我是David Johnson博士。歡迎回到另一種胃腸常見問題--計(jì)算機(jī)咨詢。
 

    胃輕癱指南

    今天我想和大家討論胃輕癱，因?yàn)檫@是一個(gè)我經(jīng)常與患者進(jìn)行實(shí)際對話的話題。每天都有一些患者因腹痛、腹脹、惡心和早飽前來就診。多種癥狀提示胃輕癱的可能性。美國胃腸學(xué)會(huì)最近發(fā)布了一些關(guān)于胃輕癱的非常實(shí)用的更新指南。我認(rèn)為復(fù)習(xí)其中一些建議非常有幫助，并且可清楚地認(rèn)識到如何可疑胃輕癱的患者應(yīng)用這些指南。

    胃輕癱的定義為患者有胃排空延遲的證據(jù)，但沒有胃出口梗阻的證據(jù)。臨床特征有可能與功能性消化不良或胃排空加速等疾病重疊。癥狀和表現(xiàn)必須與基于診斷性試驗(yàn)的客觀證據(jù)相關(guān)。

    胃輕癱是一種非常常見的疾病。它在術(shù)后患者特別是胃底折疊術(shù)后的患者中多發(fā)。我在臨床實(shí)踐中看到過很多這樣的患者。也有我們無法解釋的特發(fā)性病例。對于懷疑有胃輕癱的患者，應(yīng)尋找可識別的原因。鑒別診斷應(yīng)包括糖尿病，因?yàn)樵谶@些患者中多發(fā)。在社區(qū)環(huán)境下，5%的1型糖尿病患者、1%的2型糖尿病患者和約0.2%的非糖尿病患者罹患胃輕癱。

    美國胃腸學(xué)會(huì)撰寫委員會(huì)建議了解患者的詳細(xì)病史，因?yàn)槲篙p癱往往在病毒性疾病后開始出現(xiàn)?；颊咄鶗?huì)說，"我一直很好，直到我得了這種疾病，并且開始惡心和嘔吐。"尋找病毒性疾病的前驅(qū)癥狀，并評估患者的糖尿病、胃部手術(shù)、胃底折疊術(shù)、甲狀腺疾病、內(nèi)分泌及風(fēng)濕性疾病病史。如果患者有上述病癥，應(yīng)適當(dāng)予以檢測。

    建議檢測所有患者的血糖控制和糖化血紅蛋白及甲狀腺疾病情況。根據(jù)可與胃輕癱疾病癥狀重疊的自身免疫性、風(fēng)濕性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的其他證據(jù)表現(xiàn)，遵循直接檢測的原則。

    胃輕癱的診斷
 

    胃輕癱的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為固相胃排空試驗(yàn)。如果無法進(jìn)行4小時(shí)胃排空試驗(yàn)，不要感到氣餒，因?yàn)樵谖宜跈C(jī)構(gòu)，也不能進(jìn)行該試驗(yàn)。但是建議中固相胃排空仍為最佳診斷性試驗(yàn)，除此之外的外推法均降低敏感性和特異性。4小時(shí)胃排空不足50%符合胃輕癱診斷。

    新型診斷性試驗(yàn)包括13C呼吸試驗(yàn)和無線動(dòng)力膠囊試驗(yàn)，但是關(guān)于這些試驗(yàn)的數(shù)據(jù)需要驗(yàn)證后方可取代診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

    排除其他診斷也是需要關(guān)心的問題。建議醫(yī)師考慮其他診斷。除了糖尿病和風(fēng)濕性、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)及術(shù)后疾病，應(yīng)考慮的其他鑒別診斷包括進(jìn)食性疾病，如厭食和暴食。患有這些疾病的患者檢測時(shí)可能有胃排空延遲。另一種鑒別診斷是周期性嘔吐綜合征。我還非常巧合地發(fā)現(xiàn)，很多這些患者在用大麻素，他們表現(xiàn)為周期性嘔吐癥狀。當(dāng)了解病史或進(jìn)行尿液藥物篩查時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)這些患者應(yīng)用大麻素。這些癥狀可能與胃輕癱癥狀重疊，需要進(jìn)一步評估。

    胃輕癱的治療

    目前的治療建議有哪些？

    首先，委員會(huì)建議臨床醫(yī)師尋找并校正任何可能由胃輕癱導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患者的電解質(zhì)特征，可能必須補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)。

    這些患者應(yīng)由營養(yǎng)學(xué)家或膳食學(xué)家評估，以審查他們的飲食攝入，并調(diào)查微量元素和常量元素缺乏。

    一些新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，維生素D缺乏有可能導(dǎo)致胃輕癱。盡管我不相信這種相關(guān)性，但是建議這些患者到營養(yǎng)學(xué)家處就診是合理的。如果予患者飲食治療胃輕癱，他們會(huì)說，"我吃不了任何東西。"我讓這些患者少食多餐，攝入低脂、低渣的簡單、柔軟熟食。

    藥物選擇

    開始治療選擇之前證明胃輕癱很重要。

    促動(dòng)力藥，尤其是甲氧氯普胺，是治療的主要藥物。甲氧氯普胺與遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙這種明顯的潛在不良反應(yīng)相關(guān)，盡管風(fēng)險(xiǎn)低于1%.持續(xù)為用甲氧氯普胺相關(guān)的醫(yī)療事故訴訟案件做廣告的律師們可不會(huì)錯(cuò)過這點(diǎn)。我在臨床實(shí)踐中從不憑經(jīng)驗(yàn)使用甲氧氯普胺，委員會(huì)建議證明有胃輕癱證據(jù)后才能開始用促動(dòng)力治療。甲氧氯普胺非常有效，效果不大，但是肯定有治療潛力。隨時(shí)間推移，該藥還可導(dǎo)致快速耐受。臨床醫(yī)師如果使用該藥，應(yīng)監(jiān)測患者有無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。

    多潘立酮是另一種選擇，并且不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)副作用。多潘立酮有可能導(dǎo)致高催乳素血癥，因此女性有時(shí)可能有乳頭溢液。最近，有關(guān)多潘立酮可用性的問題被提出。美國食品和藥物管理局目前正在研究獲得多潘立酮的其他途徑。如果使用該藥，重要的是進(jìn)行基線ECG檢查，因?yàn)槎嗯肆⑼且活惪蓪?dǎo)致QT延長的藥物。如果患者的QT間期超過470毫秒（男性）或450毫秒（女性），則不宜用多潘立酮。還建議在患者開始用多潘立酮后，應(yīng)獲取隨訪ECG以確保沒有發(fā)生QT延長。

    紅霉素是另一種用于治療胃輕癱的藥物。關(guān)于紅霉素的數(shù)據(jù)顯示，其具有短期有效性，但是通常會(huì)發(fā)生快速耐受。紅霉素是一種促胃動(dòng)素激動(dòng)劑，通過增加移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波和胃排空而起作用，但是我發(fā)現(xiàn)很多患者使用該藥時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的絞痛。酏劑優(yōu)于片劑，因?yàn)槲覆康囊后w排空比藥片排空容易。紅霉素也可延長QT間期，因此必須監(jiān)測患者有無這種副作用。紅霉素通過CYP3A4途徑代謝，因此知道患者使用的其他也通過該途徑代謝的藥物很重要。

    A型肉毒毒素注射常用于治療胃輕癱，尤其是在我們試圖通過內(nèi)鏡校正該疾病時(shí)。委員會(huì)高度建議，目前沒有對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的證據(jù)支持常規(guī)使用肉毒毒素。

    外科與其他選擇

    委員會(huì)審查了外科選擇，并調(diào)查了胃部手術(shù)后可能出現(xiàn)的胃部問題。

    在嚴(yán)重衰弱的患者，建議在罕見的情況下，行胃切除術(shù)可能有用。可考慮迷走神經(jīng)切斷術(shù)和更依賴食物傾瀉入空腸的胃部切除，但是這些是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加的患者。通過胃造口術(shù)構(gòu)建胃出口，或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)放置空腸飼管，是難治性患者的其他選擇。在實(shí)施這些操作之前均應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)。

    編譯自："Gastroparesis: New Guidelines."Medscape Gastroenterology.May 23, 2013.