【DOC】(左側(cè))股骨粗隆間骨折入院記錄模版(男) - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-07-30 05:00
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[導(dǎo)讀] 【DOC】(左側(cè))股骨粗隆間骨折入院記錄模版(男) - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:醫(yī)璐冇伱 資源分類(lèi):醫(yī)學(xué) - 臨床其他 資源屬性:文檔 資源售價(jià):0 愛(ài)醫(yī)幣 資源大?。?.03M 關(guān)注入數(shù):415 人
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上傳日期:2012-11-17 11:15:37
【doc】(左側(cè))股骨粗隆間骨折入院記錄模版(男)(左)股骨粗隆間骨折入院記錄(男)
主訴:頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)障礙4小時(shí)。 現(xiàn)病史:患者4小時(shí)前因頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)障礙,當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)呼吸困難等,急送入我院急診。查X-ray示:“左股骨粗隆間骨折”。為進(jìn)一步診治急診以“左股骨粗隆間骨折”收入我科?;颊咦云鸩∫詠?lái)精神差,未進(jìn)食,大小便未解。 既往史:有“冠心病、心絞痛”、“腦出血”病史4年余,有“高血壓”病史4年余,收縮壓最高達(dá)180mmHg以上,長(zhǎng)期服藥控制(具體藥名不詳)。無(wú)肝炎病史及其密切接觸史,無(wú)結(jié)核病史及其密切接觸史,無(wú)手術(shù)史,無(wú)外傷史,無(wú)血制品輸注史,無(wú)過(guò)敏史,預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。無(wú)特殊環(huán)境毒物接觸史。 個(gè)人史:原籍出生,無(wú)外地久居史,無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史,無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史,無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史,無(wú)重大精神創(chuàng)傷史,能勝任工作。生活較規(guī)律,無(wú)特殊嗜好。無(wú)冶游史。 婚育史:22歲結(jié)婚,育有1子5女,家庭和睦,配偶體健,兒女體健。 家族史:無(wú)家族性遺傳病、傳染病史,無(wú)冠心病早發(fā)家族史,無(wú)高血壓家族史,無(wú)糖尿病家族史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史者。 體格檢查:體溫:36.5℃,脈搏:84次/分,呼吸:19次/分,血壓:154/75mmHg.發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清楚,被動(dòng)仰臥位,急性病容,平車(chē)推入病房,查體合作。皮膚粘膜色澤正常,皮膚濕度正常,皮膚彈性正常,無(wú)肝臟,無(wú)蜘蛛痣,無(wú)出血點(diǎn),無(wú)淤斑,無(wú)皮疹,無(wú)皮下結(jié)節(jié)或腫塊,無(wú)潰瘍,無(wú)瘢痕,毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形,眼瞼正常,結(jié)膜正常,鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓,左3mm,右3mm,雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。乳突無(wú)壓痛,鼻竇無(wú)壓痛,口唇紅潤(rùn),扁桃體無(wú)腫大。頸部無(wú)抵抗,頸靜脈正常,肝-頸靜脈回流征陰性,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,雙側(cè)無(wú)雜音。氣管位置居中,甲狀腺正常,甲狀腺血管無(wú)雜音。胸廓無(wú)畸形,胸壁靜脈無(wú)曲張,胸骨無(wú)壓痛。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng),肋間隙正常,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),無(wú)胸膜摩擦感,無(wú)皮下捻發(fā)感,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)正常,位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)正常,位置同上,無(wú)震顫,無(wú)心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。心律84次/分,心律齊,無(wú)額外心音,無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音,無(wú)異常血管征。腹部平坦,無(wú)腸型,無(wú)蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在,腹壁靜脈無(wú)曲張,無(wú)手術(shù)瘢痕,無(wú)疝,腹壁柔軟,無(wú)壓痛,腹肌無(wú)緊張,無(wú)反跳痛。Murpphy征陰性,肝臟、脾臟肋下未觸及,腹部無(wú)包塊,肝濁音界存在,移動(dòng)型濁音陰性,雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛,腸鳴音正常,4次/分,無(wú)氣過(guò)水聲,血管無(wú)雜音。脊柱正常,棘突無(wú)壓痛,無(wú)叩痛,四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。肛門(mén)外生殖器正常,生理反射正常,肌張力正常,肌力5級(jí)。肢體無(wú)癱瘓,病理反射未引出,Babinski's征陰性,Kernig征陰性。
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