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【DOC】（右脛骨）內(nèi)固定術(shù)后病人再次入院記錄模版 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)璐冇伱
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫(yī)幣
資源大?。?.03M
關(guān)注入數(shù)：644 人次
評(píng)論人數(shù)：0 人
下載人數(shù)：3人
上傳日期：2012-11-17 11:18:23

【doc】（右脛骨）內(nèi)固定術(shù)后病人再次入院記錄模版主訴：右脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后16月。 現(xiàn)病史：患者16月前因車(chē)禍致傷右小腿疼痛、活動(dòng)障礙。無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐等。在我院診斷為“右脛骨平臺(tái)骨折”，行“骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后2月余扶拐患肢部分負(fù)重下地行走，5月余患者去拐下地行走。術(shù)后患者定期復(fù)查X線(xiàn)，今年10月查X線(xiàn)示“骨折線(xiàn)消失”。擬取內(nèi)固定再入我院。門(mén)診以“右脛骨骨折術(shù)后”收入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神、睡眠可，食納、大小便正常。 既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史詳見(jiàn)第一次入院記錄。 體格檢查： 體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：126/85mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，步入病房，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無(wú)肝臟，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)或腫塊，無(wú)潰瘍，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。乳突無(wú)壓痛，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，扁桃體無(wú)腫大。頸部無(wú)抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)無(wú)雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無(wú)雜音。胸廓無(wú)畸形，胸壁靜脈無(wú)曲張，胸骨無(wú)壓痛。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)正常，位置同上，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。心律80次/分，心律齊，無(wú)額外心音，無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管征。腹部平坦，無(wú)腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)手術(shù)瘢痕，無(wú)疝，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，腹肌無(wú)緊張，無(wú)反跳痛。Murpphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未觸及，腹部無(wú)包塊，肝濁音界存在，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲，血管無(wú)雜音。脊柱正常，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。肛門(mén)外生殖器正常，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)。肢體無(wú)癱瘓，病理反射未引出，Babinski's征陰性，Kernig征陰性?！　　?　　專(zhuān)科體查：右小腿上段外側(cè)見(jiàn)長(zhǎng)約20cm斜行手術(shù)疤痕，局部無(wú)明顯壓叩痛，右膝關(guān)節(jié)屈曲0°至120°，右足趾活動(dòng)可，感覺(jué)、血運(yùn)正常。余肢體未見(jiàn)明顯異常。 輔助檢查： X線(xiàn)片（2010.10.30.本院）示：右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折線(xiàn)消失，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂。

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