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    結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。近年來，結(jié)直腸癌在診斷和治療方面都有了很大的進展，各種診斷方法都在不斷改進，新的診斷方法和技術(shù)也不斷涌現(xiàn)。治療從單一的手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊闹委?，而且越來越注重保存臟器功能、微創(chuàng)手術(shù)和多學(xué)科綜合治療，治療目標也從單純追求根治轉(zhuǎn)換為同時兼顧根治和生活質(zhì)量。

    一、結(jié)直腸癌的診斷進展

    1. 結(jié)直腸癌的早期診斷：大便隱血試驗是結(jié)腸癌常用的篩查方法，操作簡便、無創(chuàng)，主要缺點是靈敏度低、特異性差。結(jié)直腸癌脫落細胞DNA能夠在糞便內(nèi)穩(wěn)定存在，采用PCR技術(shù)可以檢測糞便內(nèi)的微量DNA，有較高的靈敏度和特異度，為結(jié)直腸癌的早期診斷開辟了新的途徑。癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA242等腫瘤標志物也可用于結(jié)直腸癌的早期診斷，但陽性率低，且缺乏特異性。K-ras、p53、腺瘤樣結(jié)腸息肉易感基因（APC）、c-myc、錯配修復(fù)基因（MMR）等基因的突變，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）以及雜合性丟失（LOH）也被證實在結(jié)直腸癌患者中發(fā)生率高，而且與患者的預(yù)后有關(guān)，但它們能否應(yīng)用于結(jié)直腸癌的早期診斷還有待于進一步研究證實。

    2. 結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是目前結(jié)直腸癌最基本的診斷手段，也是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌的重要手段。放大結(jié)腸鏡能夠使圖像放大1000倍，從而在活體情況下看到亞細胞結(jié)構(gòu)，還可進行三維重建，進而明確病變的性質(zhì)，其與活檢病理診斷的符合率達95%。使用窄帶成像技術(shù)時無需染色劑就能獲得與內(nèi)鏡下染色相同的視覺效果，能對早期結(jié)直腸癌作出實時、準確的診斷。CT虛擬結(jié)腸鏡是利用計算機斷層掃描技術(shù)產(chǎn)生一系列二維的X光圖像，然后再構(gòu)成三維圖像。已有文獻報道，CT虛擬結(jié)腸鏡對于進展期結(jié)直腸癌的檢出率與結(jié)腸鏡相似，但對早期結(jié)直腸癌和結(jié)直腸息肉的診斷不如結(jié)腸鏡檢查，而且影響因素眾多，對設(shè)備和技術(shù)的要求也很高，誤診率較高。但是，它也具有結(jié)腸鏡或鋇灌腸無法比擬的優(yōu)點，如檢查時間短、無創(chuàng)、無痛苦。

    3. 結(jié)直腸癌的術(shù)前分期診斷：準確的術(shù)前分期是判定結(jié)直腸癌可切除性以及制訂合理治療方案的關(guān)鍵。除直腸指診和結(jié)腸鏡外，術(shù)前分期的常用方法包括CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）和超聲內(nèi)鏡（EUS）等。CT可以清晰顯示腹部各種結(jié)構(gòu)，判定浸潤的深度、鄰近器官的受侵、淋巴結(jié)合遠處轉(zhuǎn)移等情況。多排螺旋CT在1次屏氣下完成腹部和盆腔的聯(lián)合掃描，并可以進行三維重建，從而更準確地進行術(shù)前分期。由于結(jié)腸不停蠕動，其厚度和形態(tài)經(jīng)常發(fā)生變化，再加上糞便的干擾，容易導(dǎo)致誤診和漏診。結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查通過向腸腔內(nèi)注氣，使腸管擴張，腸壁均勻展開，提高了檢查的準確性。MRI具有多方位及多參數(shù)成像方式和高軟組織分辨率及無輻射等優(yōu)勢，已成為結(jié)直腸癌術(shù)前分期的重要方法。由于直腸位置相對固定，周圍有良好的脂肪襯托等解剖優(yōu)勢，MRI能更好的顯示直腸腸壁的各層結(jié)構(gòu)和直腸周圍的解剖結(jié)構(gòu)，是直腸癌術(shù)前分期的首選檢查。直腸內(nèi)線圈MRI提高了圖像的分辨率，使得腸壁各層的結(jié)構(gòu)顯示得更清晰。

    ERUS可以準確評估直腸癌浸潤腸壁深度和直腸周圍淋巴結(jié)受累情況；可以測量腫瘤下緣至括約肌上緣的距離，判斷能否行保肛手術(shù)；還可以用于評價治療的效果。三維直腸腔內(nèi)超聲應(yīng)用360°旋轉(zhuǎn)高頻探頭，無需轉(zhuǎn)動探頭便可清晰顯示直腸的解剖結(jié)構(gòu)及鄰近直腸的盆腔器官，分析其與直腸壁各層之間的關(guān)系。EUS是將高頻微探頭通過普通內(nèi)鏡的工作鉗道插入，可對整個結(jié)腸進行腔內(nèi)超聲探查，不僅適用于直腸癌的分期診斷，也適合于結(jié)腸癌的分期診斷。

    4. 結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷：對于結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的患者，全面準確的再分期有助于選擇合適的治療方案，避免不必要的手術(shù)。PET*CT在復(fù)發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的早期診斷方面具有重要價值，可以準確、敏感地顯示轉(zhuǎn)移性病灶以及發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶。已有文獻報道，PET*CT診斷早期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的靈敏度與特異度為93.8%和98.7%;CT分別為74.8%和95.6%;MRI分別為81.1%和97.2%[2]。PET*CT在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的早期診斷中，尤其是在CEA升高而常規(guī)檢查未能明確診斷的情況下，以及腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后、放療后纖維瘢痕的鑒別診斷中具有較大優(yōu)勢。

    二、結(jié)直腸癌治療進展

    （一）結(jié)直腸癌的手術(shù)治療進展

    近年來，結(jié)直腸癌的外科治療有了長足進步，各種保肛手術(shù)、保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)也越來越受到重視。結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)包括結(jié)腸鏡下腫瘤切除術(shù)、經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）、腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)和機器人手術(shù)等。

    1. 開腹手術(shù)：雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用使直腸癌的超低位切除吻合得以順利完成，手術(shù)操作變得更加簡單，保肛率也得到極大的提高。哪些患者可以行保肛手術(shù)也是一個頗有爭議的問題。以往認為，下切緣至少應(yīng)距離腫瘤5 cm。但有研究顯示，僅有約5%的直腸癌在腸壁內(nèi)向遠側(cè)浸潤超過1 cm。因此，越來越多的學(xué)者提出下切緣在無張力狀態(tài)下達到2 cm以上即可；甚至有學(xué)者提出，如果腫瘤較小且無不良預(yù)后因素，1 cm也可以接受。對于超低位的早期直腸癌，可行應(yīng)用雙吻合器技術(shù)的拖出式切除吻合術(shù)，在直視下確定腫瘤的遠切緣，既保證了足夠的切緣，又最大程度地保留了肛門功能。直腸全系膜切除術(shù)（TME）的應(yīng)用使直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從12%～20%下降至約4%。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)容易損傷盆腔的自主神經(jīng)，導(dǎo)致排尿功能及性功能障礙。直腸癌術(shù)后男性患者可能發(fā)生完全或部分勃起功能障礙，19%～59%喪失射精功能，7%～70%出現(xiàn)排尿功能障礙。很多醫(yī)生害怕出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂，甚至不愿行TME手術(shù)。

    近年開展的保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)，在不增加局部復(fù)發(fā)率的同時顯著降低了排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率，改善了患者的生活質(zhì)量。側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認為是影響進展期低位直腸癌局部復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要因素，是否有必要行盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃目前還存在爭議。目前大多數(shù)學(xué)者認為不必常規(guī)進行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，因為側(cè)方淋巴結(jié)陽性率低，而且清掃側(cè)方淋巴結(jié)容易導(dǎo)致排尿功能和性功能障礙。目前已取得共識的是，側(cè)方淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃可改善其預(yù)后。

    2. 局部切除術(shù)：近年來結(jié)腸鏡下腫瘤切除術(shù)，包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），逐漸在我國開展，主要應(yīng)用于T1期結(jié)直腸癌的治療，避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷和各種并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)肛門局部切除術(shù)只適用于距離肛緣8 cm以內(nèi)的T1期直腸癌。TEM能夠到達經(jīng)肛局部切除術(shù)無法達到的距離，能夠切除距離肛門10 cm（前壁腫瘤）、15 cm（側(cè)壁腫瘤）和20 cm（后壁腫瘤）的早期結(jié)直腸癌。

    3. 腹腔鏡手術(shù)：多個大樣本的隨機對照試驗顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)環(huán)周切緣陽性率、腹壁切口復(fù)發(fā)率、腫瘤相關(guān)病死率和長期生存率與開腹手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國際上目前已經(jīng)廣泛認同的觀點是：對于有經(jīng)驗的醫(yī)生，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)可以達到開腹手術(shù)相同的結(jié)果；但腹腔鏡直腸癌手術(shù)因為缺乏大樣本的隨機對照試驗和長期隨訪研究，尚未獲得廣泛認同。手助腹腔鏡手術(shù)結(jié)合了開腹手術(shù)和全腹腔鏡手術(shù)兩者的優(yōu)勢，術(shù)者的左手伸入腹腔內(nèi)輔助手術(shù)，既利用了手的靈巧性和觸覺，大大降低了手術(shù)的難度；又保留了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性。對于早期結(jié)直腸癌，如果選擇結(jié)腸鏡下切除，容易發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥；如果選擇行腹腔鏡手術(shù)，因為缺乏觸覺反饋導(dǎo)致早期腫瘤定位困難，影響外科手術(shù)方式的選擇及手術(shù)切緣的判斷。

    在上述2種情況下，聯(lián)合應(yīng)用結(jié)腸鏡和腹腔鏡手術(shù)可彌補其不足。一旦腸鏡下切除出現(xiàn)穿孔，可以在腹腔鏡下進行修補；而結(jié)腸鏡則可以為腹腔鏡手術(shù)提供術(shù)中定位。雙鏡聯(lián)合手術(shù)結(jié)合了各自的優(yōu)點，使手術(shù)更加安全、可靠、精確，還達到了微創(chuàng)治療的目的。但雙鏡聯(lián)合手術(shù)同時也增加了人力物力、治療費用和手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)嚴格把握其適應(yīng)癥。單孔腹腔鏡手術(shù)更具有微創(chuàng)性，但是手術(shù)中器械由單孔入腹，在腹腔內(nèi)難以形成常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中的“操作三角”，不利于器官的牽拉、暴露，提高了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間。單孔腹腔鏡技術(shù)已能夠按照惡性腫瘤根治性切除的手術(shù)原則進行右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸根治術(shù)、全結(jié)直腸切除術(shù)，已經(jīng)成為結(jié)直腸癌的一種切實可行的手術(shù)方式。經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）是指利用自然孔道（口腔，肛門，陰道，尿道）將軟性內(nèi)鏡進入體腔，穿刺空腔臟器壁（胃，結(jié)腸，陰道，膀胱）進入腹腔進行手術(shù)操作，完成腹腔內(nèi)臟器手術(shù)。它具有創(chuàng)傷更小、無皮膚瘢痕等優(yōu)點。NOTES最大的優(yōu)點在于無手術(shù)切口，達到真正的無痕。目前NOTES大多仍處于動物實驗階段，在臨床的應(yīng)用也處于初步階段。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有視野寬廣、立體感強和精細度高等傳統(tǒng)腹腔鏡所不具備的優(yōu)點，特別適用于手術(shù)空間小、需要精確切除的手術(shù)。但也存在一些問題，如壓力和觸覺的喪失，無法感覺鉗夾的力量，而且價格昂貴，在很大程度上限制了其發(fā)展。而且，機器人手術(shù)與普通的腹腔鏡手術(shù)相比是否存在優(yōu)勢，還需要進一步的臨床試驗證實。

    （二）直腸癌的新輔助放化療

    Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，推薦行新輔助放化療。新輔助放化療可使瘤體縮小、降期甚至完全消失，提高根治切除（R0）率，提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前放化療推薦使用靜脈滴注氟尿嘧啶（5-FU）或口服卡培他濱聯(lián)合同步放療。臨床完全緩解是指直腸指診、影像學(xué)檢查、活檢病理等均未見腫瘤殘留。隨著新輔助治療的不斷改進，臨床完全緩解率不斷升高，達到25%以上。由于已有的診斷手段難以準確的判斷臨床完全緩解患者是否達到了病理完全緩解。因此，對于達到臨床完全緩解的患者，我們需要非常慎重地權(quán)衡患者近期安全和遠期安全的關(guān)系，選擇進行單純的臨床觀察，或是經(jīng)肛局部切除，還是行經(jīng)腹根治性切除術(shù)。

    （三）結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療

    Ⅰ期結(jié)腸癌術(shù)后不需要行輔助放化療。Ⅱ期結(jié)腸癌患者，應(yīng)當確認有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T4期、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻或腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足12枚。（1）無高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，建議進行隨訪觀察，或者使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療。（2）有高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者、Ⅲ期和Ⅳ期結(jié)腸癌患者術(shù)后建議行輔助化療。化療方案推薦選用5?FU+亞葉酸鈣（LV）、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑（FOL**）或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOx）方案，療程一般為6個月。

    （四）直腸癌的術(shù)后輔助放化療

    Ⅰ期直腸癌術(shù)后不需要行輔助放化療，Ⅱ期直腸癌的化療原則與Ⅱ期結(jié)腸癌相同。Ⅱ、Ⅲ期中下段直腸癌（距肛緣≤12 cm）患者，如果術(shù)前檢查提示需要行新輔助放化療但未行新輔助放化療，術(shù)后應(yīng)接受輔助放化療，包括5-FU±LV或FOL**或卡培他濱方案，然后進行同期持續(xù)輸注5-FU+LV+放療或同期卡培他濱+放療，然后再進行5-FU+LV或FOL**或卡培他濱的輔助化療方案。Ⅱ和Ⅲ期直腸癌如果術(shù)前曾行新輔助放化療，術(shù)后一般不再行術(shù)后放療，但是還需要行術(shù)后化療（術(shù)前和術(shù)后化療的總療程約為6個月），術(shù)后再行輔助化療可使總生存率提高3%～4%。術(shù)后放療的缺點是：放療敏感性降低、放射性腸炎的發(fā)生率增高。因此，如果術(shù)前檢查提示術(shù)后需要放療，最好在術(shù)前實施新輔助放化療。上段直腸癌（距肛緣>12 cm）術(shù)后一般不推薦行輔助放療。

    （五）結(jié)直腸癌的靶向治療和基因治療

    結(jié)直腸癌常用的靶向藥物包括西妥昔單抗和貝伐單抗。前者以表皮生長因子受體為靶點；后者以血管內(nèi)皮生長因子為靶點。貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康可顯著提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存期。西妥昔單抗只對KRAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者有效。對伊立替康和奧沙利鉑均無效或者有化療禁忌的結(jié)直腸癌患者，也可單獨使用西妥昔單抗治療。靶向治療目前不推薦用于Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的術(shù)后化療。目前已有多種結(jié)直腸癌的基因治療方法正在研究之中，p53和針對血管生長因子的基因治療在初步臨床試驗已取得令人鼓舞的效果，基因?qū)蛐灾委熞舱谘芯恐小?br />
    （六）結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的治療進展

    近年來的研究表明，肝轉(zhuǎn)移灶如果能根治性切除，患者5年生存率為30%～50%。因此，對于那些能根治性切除的肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)盡可能手術(shù)切除。對于那些有潛在根治性切除可能性的患者，可考慮采用強化的聯(lián)合化療方案和加用靶向治療的藥物。靶向藥物的應(yīng)用使肝轉(zhuǎn)移灶的切除率從32%提高至60.3%，但是關(guān)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶是一期切除還是二期分階段切除，目前還存在爭議。

    綜上所述，近年來結(jié)直腸癌在診斷和治療方面都有了重大的進展，使患者的生存時間明顯延長，生活質(zhì)量有了顯著提高。但是，對于各種新技術(shù)和新方法，應(yīng)權(quán)衡利弊，以患者病情需要為根本，嚴格把握適應(yīng)癥，使其發(fā)揮最大的價值；切忌以開展新技術(shù)為目的，盲目跟風。（傅傳剛 高顯華）