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    在2012年ESC會(huì)議上，ESC STEMI治療工作組（The Task Force on the management of STEMI of the ESC）對(duì)其STEMI的治療指南再次進(jìn)行了更新。其中抗栓治療部分仍然是其關(guān)注的重點(diǎn)之一。指南基于近期新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)部分治療理念和概念進(jìn)行了修訂。

    1.阿司匹林：小劑量更獲益

    阿司匹林在STEMI患者中的益處已在無(wú)數(shù)臨床試驗(yàn)中得到證明，因此指南建議 STEMI患者終生服用。既往指南均建議阿司匹林服用劑量為300-325mg/天。但根據(jù)近期的大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)CURRENT/OASIS 7研究的結(jié)果，大劑量阿司匹林（300-325mg/天）與小劑量阿司匹林（75-100mg/天）相比并不能額外降低缺血終點(diǎn)的發(fā)生率，反而增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于普通STEMI人群，新指南中建議阿司匹林小劑量（70-100mg）長(zhǎng)期服用。對(duì)于伴糖尿病的STEMI患者，有研究顯示需要更大的劑量和更頻繁地用藥以達(dá)到血小板的充分抑制，但目前相關(guān)證據(jù)并不充分。對(duì)阿司匹林不耐受的患者則建議服用氯吡咯雷（75mg/天）長(zhǎng)期服用。

    2.雙聯(lián)抗血小板治療：并非越長(zhǎng)越好

    阿司匹林聯(lián)合ADP受體阻斷劑（包括氯吡咯雷、普拉格雷或替卡格雷）的雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者抗栓治療的基石，不管是接受急診PCI、溶栓治療、還是未接受任何再灌注治療。既往指南中，置入支架的患者建議雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)12個(gè)月，而未行PCI的患者則建議9-12個(gè)月。對(duì)于雙聯(lián)抗血小板治療是否應(yīng)該持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，目前仍缺乏結(jié)論性建議。鑒于組織學(xué)和血管鏡資料顯示部分患者內(nèi)皮修復(fù)可能會(huì)延遲至12個(gè)月以上，有學(xué)者建議雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)延長(zhǎng)至2年甚至更長(zhǎng)，然而目前該建議并無(wú)充分的證據(jù)支持。近期有幾項(xiàng)研究顯示，延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療至6個(gè)月或12個(gè)月以上與相對(duì)短期的治療相比，并不能使患者進(jìn)一步降低缺血事件和支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這些研究均樣本量偏小，不足以得出確切性結(jié)論。目前正在進(jìn)行的幾項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)，包括DAPT（Dual Antiplatelet Therapy）研究，將會(huì)對(duì)這一熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行回答。鑒于目前證據(jù)的缺乏，新指南仍建議STEMI患者雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)維持9-12個(gè)月，對(duì)于置入BMS的患者，雙聯(lián)治療至少1個(gè)月，而置入DES的患者，則至少6個(gè)月。所有的患者均應(yīng)充分了解雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，以避免提前停藥。

    3.STEMI伴心房顫動(dòng)：抗栓方案仍有待明確

    指南建議，對(duì)于STEMI伴心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)結(jié)合CHADS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)選擇抗栓治療方案。CHADS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者是否伴發(fā)心力衰竭（C）、高血壓?。℉）、年齡大于75歲（A，2分）、糖尿?。―）、腦卒中（S，2分）、血管疾?。╒）、年齡65-74歲（A）、女性（Sc）進(jìn)行評(píng)分，如≥2分，則建議雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用華法令“三聯(lián)抗栓治療”。然而這一建議并無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前相關(guān)研究大多為小樣本的觀察性研究。我們中心近期進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示，冠心病伴心房顫動(dòng)患者的三聯(lián)抗血小板治療雖然可降低缺血事件，但同時(shí)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。盡管在不少專家共識(shí)中都對(duì)此類患者的抗栓治療方案提出了各種計(jì)算方法，但均缺乏充足的證據(jù)支持。指南建議，對(duì)于具有抗凝治療指證的STEMI患者，可考慮選擇BMS，以減少三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時(shí)間，但應(yīng)結(jié)合患者發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。

    4.PPI與氯吡咯雷的相互作用：證據(jù)不足

    消化道出血是雙聯(lián)抗血小板治療的主要并發(fā)癥之一。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如有消化道出血或胃潰瘍史、高齡、同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物、甾體和非甾體類消炎藥物等，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是保護(hù)胃粘膜防止消化道出血的重要治療方案。但是，氯吡格雷為藥物前體，本身不具抗血小板活性，必須在體內(nèi)需通過(guò)細(xì)胞色素 P450（CYP）系統(tǒng)代謝成活性成分。幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究和回顧性研究顯示，部分也通過(guò)P450代謝途徑的PPI可能和氯吡格雷存在相互作用，從而影響氯吡咯雷的療效。美國(guó)FDA在2009年多次就氯吡格雷與PPI的聯(lián)合應(yīng)用提出了黑框警告（boxed warning）建議避免在應(yīng)用氯吡格雷的同時(shí)聯(lián)用PPI奧美拉唑和艾美拉唑（esomeprazole），因?yàn)閮煞N藥物都通過(guò)P450代謝途徑，因此會(huì)對(duì)氯吡格雷的代謝帶來(lái)影響，從而影響氯吡格雷的療效。但由于證據(jù)不足，F(xiàn)DA未對(duì)奧美拉唑和艾美拉唑以外的PPI提出明確建議。但PPI與氯吡咯雷的相互作用并未得到前瞻隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的證實(shí)（包括COGENT研究）。鑒于此，新指南認(rèn)為該相互作用證據(jù)不足，并且PPI和氯吡咯雷以外的ADP受體阻斷劑，包括普拉格雷和替卡格雷，均未發(fā)現(xiàn)存在相互作用。因此，對(duì)于消化道出血的顧慮遠(yuǎn)高于對(duì)藥物相互作用的擔(dān)憂。

    5.Xa因子拮抗劑：初露崢嶸

    近期ATLAS ACS 2–TIMI 51試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班（rivaroxaban。2.5mg，每日兩次）可顯著降低急性冠脈綜合征（ACS）患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率，并且支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)降低了1/3。但同時(shí)，利伐沙班使非CABG相關(guān)的出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍。而大劑量利伐沙班（5mg，每日兩次）并未獲得與小劑量相同的益處，且進(jìn)一步增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)并未對(duì)利伐沙班和普拉格雷或替卡格雷的聯(lián)用進(jìn)行驗(yàn)證，但可以推測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)更高。研究提示，對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者，可以考慮在聯(lián)用氯吡咯雷和阿司匹林的基礎(chǔ)上家用小劑量利伐沙班。然而，其他的Xa因子拮抗劑，包括阿派沙班（apixaban）、達(dá)比加群（dabigatran）和darexaban 等，均未在臨床試驗(yàn)中顯示出同樣的益處。因此，在STEMI的二級(jí)預(yù)防中，雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上加用Xa因子拮抗劑的益處仍有待進(jìn)一步研究。（周玉杰）