專(zhuān)家共識(shí)：高甘油三酯血癥的臨床管理
2023-07-31 20:17
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作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 臨床醫(yī)生應(yīng)重視高甘油三酯血癥（HTG）管理。
臨床醫(yī)生應(yīng)重視高甘油三酯血癥（HTG）管理，近日我國(guó)發(fā)布《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》，強(qiáng)調(diào)了HTG早期發(fā)現(xiàn)、加強(qiáng)生活方式改變和終生管理的臨床意義，提供了簡(jiǎn)明的HTG處理流程。高甘油三酯血癥（HTG）是常見(jiàn)的血脂異常類(lèi)型。HTG是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）及急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一，且與超重/肥胖、胰島素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、慢性腎臟病（CKD）有明確關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)的 TG 采樣推薦空腹采血，即禁食 12 h 后采血進(jìn)行血脂測(cè)定。無(wú)論有無(wú)血脂異常，餐后 TG 水平都可升高（約 0.3 mmol/L）。若非空腹血清 TG 水平顯著升高，則需采集空腹血液標(biāo)本來(lái)檢測(cè) TG 水平。 與空腹血脂檢測(cè)相比，非空腹血脂檢測(cè)時(shí)抽血更加方便，因此可能會(huì)提高患者對(duì)降脂治療和血脂監(jiān)測(cè)的依從性。雖然空腹血脂水平比較穩(wěn)定，但目前尚無(wú)科學(xué)證據(jù)證明空腹血脂水平優(yōu)于非空腹血脂水平。其次，進(jìn)食正常飲食后 2~6 h，TG 水平平均僅升高 0.2~0.4 mmol/L。此外，非空腹脂質(zhì)、脂蛋白和載脂蛋白水平（包括 LDL-C 水平 ）與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切，多數(shù)人全天有規(guī)律地進(jìn)食，通常僅在早晨禁食數(shù)小時(shí)，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏非空腹 TG 診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)依據(jù)，仍以空腹 TG 檢測(cè)為主。HTG 的病因包括遺傳因素、飲食相關(guān)因素、疾病或代謝異常、妊娠以及藥物因素。生活方式干預(yù)和原發(fā)基礎(chǔ)疾病治療生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是HTG治療的基礎(chǔ)。推薦每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75 min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。超重/肥胖者應(yīng)進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)量，將體重降至相對(duì)合適的范圍。主要原則是控制總熱量攝入。間歇性斷食療法也有助于減輕體重、降低TG。多攝入富含膳食纖維、低血糖生成指數(shù)的食物，少攝入精制碳水化合物及添加糖的食物。盡量以單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，避免攝入反式脂肪酸。有胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的重度 HTG 患者需更嚴(yán)格控制脂肪攝入。增加蛋白質(zhì)攝入。高蛋白飲食定義為：蛋白質(zhì)供能比 25%、脂肪供能比 30%、碳水化合物供能比 45%。研究發(fā)現(xiàn)，相較于普通蛋白飲食，高蛋白飲食更能降低 TG 和體重。增加新鮮蔬菜和水果的攝入，推薦每日攝入 300~500 g蔬菜、200~350 g水果，需限制碳水化合物攝入的患者應(yīng)避免攝入糖分較高的水果。多吃豆類(lèi)及豆制品；建議每周攝入魚(yú)類(lèi)至少兩次或 300~500 g；限制全脂類(lèi)奶制品的攝入，盡量避免攝入添加糖的奶制品和飲料；TG<5.7 mmol/L 的患者應(yīng)適當(dāng)多攝入堅(jiān)果，而 TG ≥ 5.7 mmol/L 的患者應(yīng)適當(dāng)減少堅(jiān)果的攝入。建議TG＜5.7 mmol/L的患者限制飲酒，酒精攝入量<30 g/d；TG≥ 5.7 mmol/L的患者需完全戒酒。對(duì)于疾病或代謝異常狀態(tài)（如超重/肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗、2型糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG，首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。對(duì)于藥物相關(guān)性HTG，如皮質(zhì)類(lèi)固醇、噻嗪類(lèi)利尿劑、非選擇性β受體阻滯劑、口服雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、膽汁酸螯合劑、環(huán)磷酰胺、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、第二代抗精神病藥物等相關(guān)的HTG，如合并疾病狀況允許，應(yīng)考慮調(diào)整導(dǎo)致TG升高的藥物治療方案。以降低TG為主的調(diào)脂藥物有貝特類(lèi)藥物、處方級(jí)ω-3脂肪酸和煙酸類(lèi)藥物，主要用于預(yù)防和治療HTG相關(guān)胰腺炎。接受他汀類(lèi)藥物治療的ASCVD 患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建議加用處方級(jí)ω-3脂肪酸[優(yōu)選二十碳五烯酸乙酯（IPE）]或貝特類(lèi)藥物（優(yōu)選非諾貝特），以降低ASCVD剩留風(fēng)險(xiǎn)。貝特類(lèi)藥物是過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體 α（PPARα）激動(dòng)劑，能顯著增加 LPL 活性，同時(shí)減少 ApoC Ⅲ的合成，促進(jìn) TG 脂解及 VLDL 清除，貝特類(lèi)藥物可將 TG 降低 25%~50%。在高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專(zhuān)家共識(shí)中，非諾貝特也是 HTG 相關(guān)急性胰腺炎的首選推薦用藥。服用貝特類(lèi)藥物 4~8 周后，需檢測(cè)肝功能、肌酸激酶，不建議 CKD 3b~5 期或透析患者使用貝特類(lèi)藥物。有膽囊疾病的患者應(yīng)避免使用貝特類(lèi)藥物。腎移植患者需警惕貝特類(lèi)藥物和抗排異藥物的相互作用。ω-3 脂肪酸通過(guò)減少 TG 的合成與分泌、增加 TG 從 VLDL 顆粒中的清除來(lái)降低 TG。ω-3 脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和 α- 亞麻酸。ω-3 脂肪酸分為處方級(jí)和非處方級(jí)兩類(lèi)，兩者不可相提并論。處方級(jí) ω-3 脂肪酸包括三類(lèi)：（3）ω-3 羧酸，包含 EPA、DHA 和二十二碳五烯酸（DPA）。ω-3 脂肪酸能降低 VLDL、TG 和Apo B，其對(duì) TG 的降低幅度為 25%~30%。2022 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/ACC 心力衰竭管理指南將處方級(jí) ω-3 脂肪酸作為心力衰竭治療的 2b 類(lèi)推薦。處方級(jí) ω-3 脂肪酸可顯著降低 CKD 患者（包括透析及腎移植患者）的 TG 水平，同時(shí)延緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降，降低尿蛋白。但研究也發(fā)現(xiàn)，處方級(jí) ω-3 脂肪酸可使心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。煙酸通過(guò)抑制肝臟二酰甘油?；D(zhuǎn)移酶-2，減少 VLDL 合成，從而降低 LDL-C 和中間密度脂蛋白膽固醇，同時(shí)還可促進(jìn)肝臟載脂蛋白 A1（ApoA1）合成，升高 HDL-C。煙酸對(duì) TG 的降低幅度約為35%。阿昔莫司、煙酸緩釋片可將脂蛋白 (a) [Lp(a)]降低 40%。在 HTG 患者及他汀類(lèi)藥物不耐受患者中，煙酸類(lèi)藥物可能仍有一定的臨床價(jià)值。煙酸類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)是皮膚潮紅。另外，煙酸類(lèi)藥物因降低胰島素敏感性，可能會(huì)增加代謝綜合征、2 型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制肝細(xì)胞 3- 羥基 -3- 甲基戊二酸單酰輔酶 A 還原酶活性，減少肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量，繼而上調(diào)肝細(xì)胞表面 LDL 受體，增強(qiáng)血漿 LDL-C 及其他致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白殘粒的清除，在降低 LDL-C 的同時(shí)可降低 TG。他汀類(lèi)藥物對(duì) TG 的降低幅度約為15%~20%。在 TG 正常和 HTG 兩種不同情況下，他汀類(lèi)藥物對(duì) TG 的降低幅度有所不同。TG 正常時(shí)，他汀類(lèi)藥物對(duì)TG的降低作用不明顯；但若存在HTG （TG≥2.3 mmol/L），他汀類(lèi)藥物對(duì) TG 的降低幅度增加。血脂康為紅曲提取物，能全面調(diào)節(jié)血脂譜，可將總膽固醇降低 20%、LDL-C 降低 26%~34%、TG 降低 32%、ApoB 降低 27%、HDL-C 升高 18%、ApoA1 升高 13%、主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低45.1%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 33%。其他紅曲制劑包括脂必泰和脂必妥，可將 TG降低 35% 左右。（2）1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的患者，首先需排查繼發(fā)性因素，若為 2 型糖尿病患者，需評(píng)估并優(yōu)化血糖管理；其次，充分改變生活方式；第三，根據(jù)患者的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，低中風(fēng)險(xiǎn)患者短期（1~3 個(gè)月）隨訪、復(fù)查評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者需啟動(dòng)以他汀類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的降膽固醇治療并首先考慮LDL-C 達(dá)標(biāo)，在此基礎(chǔ)上若 TG 仍≥ 1.7 mmol/L 應(yīng)考慮加用 IPE，若 TG 仍≥ 2.3 mmol/L 可考慮加用貝特類(lèi)藥物。（3）TG ≥ 5.7 mmol/L 的患者，立即啟用貝特類(lèi)藥物或處方級(jí) ω-3 脂肪酸，同時(shí)排查繼發(fā)性因素。治療 2~4 周后，若 TG<5.7 mmol/L，則按1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的流程處理；若 TG 仍≥ 5.7 mmol/L，可聯(lián)合貝特類(lèi)藥物和處方級(jí) ω-3 脂肪酸治療，可考慮加用煙酸類(lèi)藥物，必要時(shí)可考慮血漿分離治療。
中國(guó)人群TG水平逐年升高。成年人中1.7mmol/L<tg<2.3mmol l者占比為12%，TG223mmol/L(HTG)者占比為15%。
ASCVD、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、慢性腎臟病(CKD)人群中HTG患病率約為35%~50%。TG是體內(nèi)能量?jī)?chǔ)存的主要方式，主要來(lái)源于腸道吸收和肝臟合成。血液循環(huán)中TG以脂蛋白的形式運(yùn)輸，稱(chēng)為富含TG的脂蛋白(TRL) ;TRL包括乳糜微粒(CM)和極低密度脂蛋白(VLDL)及其經(jīng)代謝后的殘粒。TRL中的TG通過(guò)脂蛋白酯酶(LPL)脂解為游離脂肪酸( FFA );FFA不僅是能量的來(lái)源，也參與機(jī)體代謝、免疫調(diào)控和肽類(lèi)激素分泌。TRL脂解TG后形成殘粒脂蛋白(CM)殘粒及VLDL殘粒),殘粒脂蛋白可通過(guò)肝臟表面受體攝取而被清除或代謝成低密度脂蛋白(LDL)。輕中度HTG的首要風(fēng)險(xiǎn)是ASCVD。重度HTG除需關(guān)注ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，更需關(guān)注急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。HTG與超重/肥胖、胰島素抵抗/2型糖尿病、NAFLD及CKD密切相關(guān)。生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是HTG治療的基礎(chǔ)。以降低TG為主的調(diào)脂藥物有貝特類(lèi)藥物、處方級(jí)ω-3脂肪酸和煙酸類(lèi)藥物，主要用于預(yù)防和治療HTG相關(guān)胰腺炎。接受他汀類(lèi)藥物治療的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建議加用處方級(jí)ω-3脂肪酸[優(yōu)選二十碳五烯酸乙醋(IPE)]或貝特類(lèi)藥物(優(yōu)選非諾貝特)，以降低ASCVD剩留風(fēng)險(xiǎn)。血漿分離療法僅作為特殊臨床情況下極重度HTG的治療。中國(guó)循環(huán)雜志 2023 年 6 月 第 38 卷 第 6 期版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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