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【DOC】醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)模板 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：梵凈山野苗子
資源分類：醫(yī)院管理 - 醫(yī)政管理
資源屬性：文檔
資源售價：2 愛醫(yī)幣
資源大?。?.12M
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下載人數(shù)：9人
上傳日期：2012-11-20 20:29:40

編號________ 醫(yī)院評審申請書 （二級醫(yī)院） 醫(yī)院名稱______________________ 執(zhí)業(yè)許可證號_______________________ 醫(yī)院地址______________________ 郵政編碼______________________ XX市衛(wèi)生局 醫(yī)院評審申請書 醫(yī)院名稱（簽章）_________________ 隸屬關系__________________ 醫(yī)院地址_________________________ 郵政編碼__________________ 醫(yī)院機構代碼_____________________ 執(zhí)業(yè)許可證號______________ 醫(yī)院類別_________________________ 醫(yī)院性質__________________ 醫(yī)院原等級_______________________ 初評時間__________________ 調研評估時間_____________________ 擬申報等次________________ 醫(yī)院電話______________傳真_____________ E-mail_______________ 醫(yī)院院長______________辦公電話____________手機_______________ 根據(jù)《XX省醫(yī)院評價標準與細則》，我院經(jīng)過認真準備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查與考核，特申請進行醫(yī)院等次評審。 醫(yī)院院長（簽名）： 申報日期： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 市評審委員會辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評報告或自評不合格；3、周期內復核評價不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年；5、材料不真實；6、撤銷原等次或評審結論不合格未滿3年。 評審委員會辦公室蓋章： 年 月 日 A、基本情況 一、床位設置 編制總床位________張，實際開放床位__________張； 急診觀察床位______張，應急時可增加床位______張； 特需服務床位______張，其他床位______________張。 二、建筑設施 醫(yī)院占地面積________㎡，建筑總面積________㎡； 業(yè)務用房面積________㎡，其中：

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