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　　一位1型糖尿病腎病患者到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他開了卡托普利片口服，病人拿到藥后，首先閱讀了說明書，讀完大怒：說明書上明明寫著，腎功能不全者慎用，醫(yī)生還給我開這樣的藥，分明是庸醫(yī)害人。遂將醫(yī)生告上法庭。　　

    在臨床上確實(shí)會(huì)遇到這樣的事，那么這個(gè)醫(yī)生是否開錯(cuò)了藥？首先要告訴大家的是，這個(gè)醫(yī)生的處方是正確的。這里就談?wù)勀男┠I病需要用ACEI類藥物治療，以及腎病患者使用ACEI類藥物的利與弊?！　?/p>

    所謂ACEI類藥物是指血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，包括臨床上常用的卡托普利、依那普利等。這類藥物的主要作用是抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ的全身作用是使血管收縮，升高血壓；對(duì)腎臟的作用是使出球小動(dòng)脈收縮更顯著，從而造成一定的腎小球內(nèi)壓以維持腎小球?yàn)V過率。ACEI類藥物主要用于治療以下腎病：　　

    糖尿病腎病特別是1型糖尿病腎病糖尿病腎病起病非常隱秘，早期無任何癥狀，而且無法通過常規(guī)方法檢測(cè)出來，到臨床上發(fā)現(xiàn)蛋白尿時(shí)，已經(jīng)達(dá)到第三期。按照以往的理論，患者進(jìn)入這一期后，病情已不可逆轉(zhuǎn)，患者的腎小球?yàn)V過率逐月下降，平均在5年后進(jìn)入尿毒癥期。在糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制中，有許多***的危險(xiǎn)因素，如腎小球肥大等，而血管緊張素Ⅱ能夠顯著增強(qiáng)這些因素的作用。近年來，國外的大量研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（或受體）抑制劑是現(xiàn)在已知的惟一對(duì)1型糖尿病腎病有效的藥物，甚至有醫(yī)生報(bào)道對(duì)2型糖尿病腎病也有效，但還有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。　　

    可用于治療經(jīng)激素和細(xì)胞毒藥物治療無效的蛋白尿許多醫(yī)生報(bào)道給激素和細(xì)胞毒藥物治療無效的蛋白尿患者使用ACEI后收到了意想不到的療效。

   ACEI類藥物治療蛋白尿的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：1.通過降低血壓，減輕高血壓對(duì)腎臟的損害，在一定范圍內(nèi)降低蛋白尿。2.通過選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)壓，減輕了推動(dòng)白蛋白通過腎小球基底膜的動(dòng)力，從而降低蛋白尿。3.通過改變腎小球（特別是基底膜）的結(jié)構(gòu)，降低腎小球?qū)Π椎鞍椎耐ㄍ感?，從而降低蛋白尿。　?/p>

    ACEI類藥物對(duì)腎臟最顯著的作用是降低腎小球內(nèi)壓，這也是其發(fā)揮治療作用的基礎(chǔ)。但另一方面，腎小球?yàn)V過依賴一定的腎小球內(nèi)壓，所以使用ACEI可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率的降低，這也是為什么說在使用ACEI類藥物時(shí)要監(jiān)測(cè)腎功能的原因?！睹绹彝メt(yī)生雜志》把ACEI類藥物歸為可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭的藥物，這是因?yàn)椋瑢?duì)于血容量嚴(yán)重不足、孤立腎腎動(dòng)脈狹窄和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者，腎小球的濾過完全依賴血管緊張素Ⅱ，這些患者使用ACEI類藥物會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率顯著降低，腎功能迅速惡化；另外，對(duì)孤立腎腎動(dòng)脈狹窄和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者，使用ACEI類藥物后還可導(dǎo)致致命性低血壓，因此，上述患者可以被看做是使用ACEI類藥物的絕對(duì)禁忌癥。還需要指出的是，ACEI類藥物會(huì)導(dǎo)致血鉀升高，而尿毒癥患者最主要的電解質(zhì)紊亂就是高血鉀，所以，對(duì)血肌酐超過300μmol／L，而沒有進(jìn)行腎替代治療的尿毒癥患者要慎用ACEI類藥物，如果必須要用，一定要密切監(jiān)測(cè)血鉀水平?！　?/p>

    結(jié)束語如果我們的醫(yī)生在開處方的時(shí)候能夠多解釋幾句，就不至于會(huì)發(fā)生本文開頭的那一幕。同時(shí)也建議藥品生產(chǎn)商能夠把說明書寫得詳細(xì)一點(diǎn)，不要籠統(tǒng)地就寫一句腎功能不全者慎用，這樣醫(yī)生所面對(duì)的尷尬局面可能就會(huì)少一點(diǎn)。最后要說的是，腎病患者使用ACEI類藥物一定要找專業(yè)腎臟科醫(yī)生咨詢，遵醫(yī)囑使用。

云南省保山市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師王健(2003.07.10)